肝豆狀核變性又稱威爾遜病（WD），是一種以青少年為主的常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。其特點為銅代謝障礙導致銅在體內過度沉積，主要累及肝臟、中樞神經系統、腎臟及角膜，病變特征性地分布于腦組織、肝臟、腎臟及角膜等處。由于銅離子在各臟器沉積的先后不同和數量不一，其臨床出現多種多樣。可有較廣泛神經系統損害，如小腦損害導致共濟失調及語言障礙，錐體系損害出現腱反射亢進、病理反射和假性球麻痹等，下丘腦損害產生肥胖、持續高熱及高血壓等，臨床上以肝損害、角膜色素環及錐體外系癥狀等為主要表現。肌張力常常增高，年齡大者多表現震顫，肌張力障礙，舞蹈樣或投擲樣動作，癥狀緩慢進展。對于肝豆狀核變性所致肢體畸形者，文獻鮮有報道，關于治療的報告更為少見。本院2015 年9 月收治1 例肝豆狀核變性所致肢體畸形患者，報告如下。
臨床資料
患者，女，26 歲，主因“四肢畸形，功能障礙10 年”入院。現病史： 10 年前，即2005 年1 月，無明顯誘因出現全身乏力，睡眠增多，當地診所考慮“癔病”，給予“針灸”等治療，癥狀無改善，未進一步診治。2006 年3 月，家屬發現患者寫字較前變丑，越寫越小，流涎，行走時腳后跟抬離地面困難，行走不穩，至當地縣醫院檢查核磁共振提示“雙側基底節區異常信號”，診斷“肝豆狀核變性”，未作特殊治療，上述癥狀緩慢加重，逐漸出現手持物動作笨拙。2006 年4月在安徽某研究所就診，診斷為“肝豆狀核變性”，給予驅銅、保肝、保腦，對癥改善肌張力等綜合治療，1 個月余出院時流涎改善，行走不穩無明顯改變。2007 年再次在該院鞏固治療4 個療程，因“血象較低”，轉外院行“脾切除術”治療，又經多次治療四肢肌張力增高癥狀有所改善。四肢畸形逐漸明顯，表現為雙足痙攣性馬蹄內翻足畸形，雙腕關節垂腕痙攣畸形，生活不能自理，為做進一步治療來本院。
體格檢查：神志清楚，精神一般，言語不清，答題切題，咽反射稍遲鈍，軟腭抬舉尚可。輪椅推入病房，不能行走，姿勢欠協調。患者雙手諸指掌指及指間關節呈屈曲痙攣畸形，左腕屈腕畸形，左上肢肘關節伸直受限，左足呈僵硬性馬蹄內翻高弓畸形，右側踝關節輕度跖屈，雙足足趾呈屈曲畸形。雙上肢肌力5 級，雙下肢5-級，肌張力呈鉛管樣增高。雙側橈骨膜反射（+++），膝腱反射（+++），雙手指鼻及快速輪替動作笨拙；全身皮膚及雙側鞏膜無黃染，未見明顯角膜色素環。牙齦增生。腹平軟，左腹部可見一長約15 CM 陳舊性手術瘢痕，肝肋下未觸及，脾已切除，移動性濁音（—），雙下肢無水腫。
輔助檢查：血常規：WBC 4.2×109/L，中性粒細胞計數0.89×109/L，PLT 464×109/L，血紅蛋白96 g/L，中性細胞計數明顯低于正常。肝功能：總膽汁酸2.9 umol/L 正常，總膽紅素13.4 umol/L，直接膽紅素5.3 umol/L，白蛋白41.0g/L，ALT 10IU/L，AST 16IU/L。腎功能：肌酐25.4 umol/L，尿素氮3.44 umol/L。電解質：血鉀4.26 mmol/L，血鈉142.3 umol/L，血氯103.7 mmol/L，均正常。血糖4.72 mmol/L。血脂：甘油三酯0.71 mmol/L，總膽固醇3.34 mmol/L。同型半胱氨酸11.0 umol/L 正常。血氨22 ug/L。凝血四項：凝血酶原時間11.9 s，部分凝血酶原時間30.6 s，纖維蛋白原3.32 g/L 均正常。銅生化：CU 2.91 umol/L，SCO O.062OD，CP 54.3 ng/ml （正常值）。心電圖正常。腹部彩超提示：肝豆狀核病樣改變，膽囊炎。骨密度正常。
入院后經入院檢查及專科查體，初步診斷：肝豆狀核變性致肢體畸形，左側馬蹄內翻足畸形（痙攣型，僵硬性）（圖1）。制定診療方案，注意減少食物含銅量（＜1 mg/d），限制含銅多的飲食，如堅果類、巧克力、豌豆、蠶豆、玉米、香菇、貝殼和螺類、蜜糖、動物肝和血等。高氨基酸、高蛋白飲食促進尿銅排泄。專門護士進行心理疏導。術前檢查完備后，在硬膜外麻醉下行“左跟腱延長+脛后肌、母長、趾長屈肌腱延長+跟距關節融合+跖腱膜松解+Ilizarov 矯形外固定術”。術后給予抗炎治療，繼續驅銅、保肝治療，抬高患肢。術后1 周逐漸矯正畸形，1 mm/d，分4 次進行，1 個月后左足畸形矯形滿意，可下地站立，輔助下緩慢行走。上肢及右下肢未做特殊處理。
討論
肝豆狀核變性（Wilson 病） 臨床特征以肌僵直為主證，可根據臨床癥狀分隱型和顯型，顯型包括腦型、脊髓型或腦脊髓型、骨-肌型和腹型，腦型以中樞神經系統癥狀為核心癥狀。本例患者女性，26 歲，痙攣性肢體畸形10 年來進行性加重，動作笨拙，言語納吃，肢體震顫，肌僵直，四肢畸形，左側尤甚，左下肢呈痙攣型僵硬性馬蹄內翻高弓畸形。根據病史、臨床表現、體格檢查、實驗室檢查結果，可以明確肝豆狀核變性的診斷，并發肢體畸形屬于骨肌型。病程10 余年，逐漸加重，不能站立和行走，本病銅代謝障礙可通過內科治療獲得糾正，但肢體畸形并無成熟的經驗供借鑒。
與其他疾病不同，其痙攣性肢體畸形癥狀類似腦癱后遺癥，考慮經內科系統治療畸形無改善，治療目標應確定為矯正畸形，緩解痙攣，穩定關節，平衡肌力，恢復下肢持重力線，以致全足站立行走。根據秦泗河矯形外科原則制定具體手術方法：跟腱延長+脛后肌腱延長，脛后神經肌支切斷矯正馬蹄內翻畸形；跖腱膜松解改善足高弓畸形，母長屈、趾長屈肌腱延長矯正足趾屈曲畸形，跟距關節融合穩定后足結構，術中部分矯正，殘余大部分畸形采用Ilizarov 外固定器逐漸矯正。根據患者自身感覺和血管、神經、皮膚的耐受情況，緩慢調整，最終達到矯正畸形目的。矯形的同時注意觀測全身情況，注意生命體征和血清銅等電解質監測。
患者在術中、術后治療過程中無明顯的痛苦，在牽伸的過程中，矯正馬蹄高弓畸形的力量作用在牽伸器的鉸鏈上，避免踝關節及跗骨關節面的擠壓。微創軟組織松解可明顯減少術后外固定牽伸器調整的周期，大大減少矯形時間，并有效避免了單純三關節融合術后帶來的“足變小”的窘境。Ilizarov 技術同期實施有限的矯形外科手術，保證了臨床療效，減低了手術的創傷和并發癥。本例患者保留右足輕度跖屈畸形，佩戴矯形支具功能鍛煉，待下肢畸形治療結束后，再次通過Ilizarov 技術進行上肢畸形的矯正。肝豆狀核變性所致肢體畸形雖屬罕見， 但Ilizarov技術結合有限手術治療依然可以獲得良好的效果，臨床并無風險及嚴重并發癥。此例患者多個肢體畸形的分步矯正，一方面積累肝豆狀核變性所致肢體畸形的矯形經驗，一方面通過手術矯形為患者行走創造了條件，增強患者及家屬對治療康復的信心。