臨床資料
患者，男，35歲。因車禍致腰痛雙下肢活動障礙1h入院。患者1h前行走時被卡車從后面撞上，致腰背部劇痛，活動受限，雙側下肢麻木，活動受限，當時無昏迷，無頭部、胸腹部疼痛。既往體健。查體：血壓90／60mmHg，心率120次／min，神志清，瞳孔等大等圓，光反射靈敏，胸廓擠壓試驗陰性，腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，骨盆無畸形，骨盆擠壓無異常活動，骨盆分離擠壓試驗陰性，腰背部明顯腫脹，腰部后凸畸形，上腰椎棘突之間觸壓有臺階感，腰背部活動受限，腹股溝以下平面感覺消失，雙下肢肌力0級，膝跳反射消失，巴氏征陰性。
CT提示：L1椎體向前移位，下沉至L2椎體前方，L1／L2椎體重疊，T12椎體與L1椎體移位約近Ⅱ度，L1椎體與椎弓根分離，L2椎體前上緣骨折，骨塊移位至L1椎體前下緣（圖1a）。診斷：（1）L1－L2椎體完全性脫位（椎體間重疊）伴截癱；（2）T12椎體／L1椎體創傷性滑移（Ⅱ度）；（3）L2椎體前上緣骨折；（4）L1椎體椎弓根骨折。
入院后予輸液輸血抗休克，急診全身麻醉下行L1、L2重疊性骨折脫位后路切開復位TSRH內固定。以L2棘突為中心作后正中切口，長約15cm，發現棘上韌帶、棘間韌帶斷裂，椎旁肌撕裂，骨膜下剝離椎旁肌，暴露L1－L2椎體，發現L1－L2關節突骨折，L1椎體向前移位，下沉至L2椎體前方，L1－L2椎體重疊，未見硬膜囊破裂，剪去挫滅的軟組織，叫臺下一助手扎住雙側踝關節，另一助手扎住雙側腋窩，作縱向牽引，術者用布巾鉗分別鉗住L2棘突和T12棘突，使重疊的椎體L1－L2椎體復位，在L1－L2椎體上共擰入3枚椎弓根釘（其中L1椎體1枚），然后在T11、T12、L3椎體共擰入6枚椎弓根釘，在兩側釘尾通過眼螺栓安裝2根已塑形的連接桿，撐開復位，擰緊鎖固螺栓，安裝橫連桿。
C形臂X線透視：腰椎脫位已復位，腰椎生理曲度存在，內固定物位置正確。沖洗創口，將L1－L3椎板皮質鑿除，取髂骨松質骨顆粒鋪于椎板上。止血，縫合肌膜、腰背筋膜，放置引流管。手術順利，術中出血約400ml，輸注紅細胞3U。
術后預防感染、激素脫水、神經營養、保護胃黏膜補液治療，2周拆線創口愈合良好。攝片復查：腰椎脫位已復位，腰椎生理曲度存在，內固定物位置正確（圖1b，1c）。患者術后3個月內雙側下肢感覺消失，肌力0級。腰椎術后2年隨訪，雙側下肢感覺消失，肌力0級，腰背部輕度酸痛，能坐輪椅工作。
討論
（1）L1－L2椎體完全性脫位損傷機制：L1－L2椎體完全性脫位伴椎體間重疊臨床上較少見，屬于脊柱骨折－脫位損傷。其損傷機制為來自腰背部后方的撞擊，或彎腰時垂直暴力直接作用于腰部，在強大暴力作用下，關節突和椎間盤完全破壞，沿損傷平面（常通過椎間盤）產生移位，三柱均毀于剪力，同時還有旋轉力量的參與，因此脫位程度重于骨折。當關節突完全脫位時，上位椎體椎弓根骨折后，導致上位椎體下移至下位椎體前方，這類損傷造成脊髓嚴重損傷，預后極差。
（2）L1－L2椎體脫位治療分型：脊柱骨折－脫位中下位椎體前緣骨折，骨折塊隨上一椎體前移，上位椎體向前移位，小部分下沉至下位椎體前緣，兩椎體重疊；相關椎體關節突、椎弓、椎板、棘突均可發生粉碎性骨折。
脊柱骨折－脫位又名脊柱移動性損傷，根據損傷機制分3型：①剪力型脫位（平移型損傷）：過伸狀態下椎體部分骨折，椎體呈水平移位，可向前、后或側方，前縱韌帶與椎間盤前方撕裂，常伴嚴重的脊髓損傷。②屈曲牽拉型損傷：下位椎體撕脫骨折，上位椎體前脫位，棘突間距增寬。③屈曲旋轉型骨折脫位：前柱壓縮旋轉，中柱與后柱牽張旋轉作用，表現為關節突骨折或脫位，下位椎體上緣的骨折塊隨上位椎體前移突入椎管，多伴脊髓或馬尾神經損傷。（3）L1、L2椎體完全性脫位診斷與治療：L1－L2椎體完全性脫位（椎體間重疊）由從后向前的高能量暴力所致，引發神經嚴重損傷，是三柱損傷，屬于AO分型中的C型，極其不穩定，有急診手術指征。
CT掃描＋三維重建是診斷和評估此類損傷的良好方法，常顯示上位椎體向前移位，下沉至下位椎體前方，雙關節突脫位，椎體高度沒有明顯改變。急診后路減壓多節段椎弓根釘內固定和后外側融合是常規的治療方法，但后外側融合率較低，不能長期維持脊柱的穩定性，有內固定物斷裂、移位可能。廖旭昱等主張通過后路椎間孔椎體間植骨能獲得較高的脊柱融合率，保持脊柱的穩定性。