臨床資料
患者，女，40歲，現役軍人。體能測試后右小腿近端內側持續疼痛2周就診。體能測試前4周開始長跑鍛煉，每日跑3.5～4km，偶有右小腿近端不適，休息及外敷膏藥后減輕。測試當天上午50m折返跑，下午測試3km跑，接近最后300m時感覺左小腿近端疼痛，逐漸加重。堅持跑完全程后行走已呈跛行。經休息癥狀無減輕，站立及行走時疼痛隨時間延長而加重。2016年11月15日來院就診。查體:右下肢跛行入診室，面容痛苦，右小腿近端內側輕度腫脹，近端內側偏后方壓痛明顯，疼痛VAS評分7分。膝關節間隙無壓痛。
結合病史，疑為右脛骨近端疲勞骨折，不排除內側副韌帶附著點損傷。當日行MRI檢查(見圖1A)，顯示脛骨近端內側偏后方波線樣T1WI及T2WI低信號影，周圍骨組織片狀T1WI低信號及T2WI高信號區，呈典型疲勞骨折并骨挫傷表現。次日行X線檢查(見圖1B)，未看出異常，此時距疼痛癥狀出現2周。給予石膏制動并建議休息，避免患肢負重。患者疼痛逐漸緩解。23d后復查，站立時左小腿無疼痛。拆除石膏查體原有疼痛消失。站立負重及行走無不適，攝X線片復查(見圖1C)，仍無陽性發現(此時距出現癥狀已超過5周)。25d后復查MRI(見圖1D)，仍可見骨折線，但在T2WI呈高信號，骨挫傷區明顯縮小。
討論
MRI與X線片診治疲勞骨折的區別是前者可早期確診。本例疼痛出現2周時MRI確診為疲勞骨折；但超出通常認為的2～4周時間，到有癥狀的5周X線片卻仍呈陰性；而MRI復查仍可辨出疲勞骨折。提示有一種類型的疲勞骨折，MRI可早期發現，但X線片在癥狀出現4～5周后仍呈陰性，單憑X線片有可能漏診。其機制有待進一步探討，可能與脛骨損傷應力分級有關。