NT-proBNP
美國、歐洲、中國心衰指南中對于NT-proBNP作用的評估受到臨床的高度重視，NT-proBNP作為臨床心臟管理的重要工具之一，在臨床使用方面目前已無太多的問題出現。而在臨床中，約有20%的急性呼吸困難患者NT-proBNP值落在灰區（Grey Zone）[1]（NT-proBNP中國專家共識給出的臨床排除心衰的診斷截點在300pg/ml，臨床納入心衰的截點根據年齡的不同有所差異，介于“排除”和按年齡調整的“納入”值之間）。這些非陰性結果并非一無是處，科學的解讀灰區結果對最大程度地發揮NT-proBNP在心血管疾病，尤其是心衰臨床診斷、預后評估、療效判斷中的作用至關重要。
要想正確的解讀灰區值，讓我們先來了解影響NT-proBNP的諸多生理和病理因素。
研究顯示，影響正常人血NT-proBNP水平的生理因素包括年齡、性別、肥胖和腎功能。在沒有診斷心衰的老年人群中，影響NT-proBNP水平最多的應該就是年齡。事實上，高齡不僅僅是通過與年齡并行的亞臨床器質性心臟病如：心肌病、心臟瓣膜病、心率失常等影響NT-proBNP的升高，與高齡相關的腎臟功能的下降也會導致NT-proBNP水平的變化。這是因為NT-proBNP缺乏主動清除機制，它主要是在高血流量的器官內被清除（肌肉，肝臟，腎臟等）。
值得一提的是，當用NT-proBNP評價腎功能不全患者時，對于年齡<50，50-75和>75的截定值分別為450，900和1800ng/L，無需根據腎功能進一步調整。也就是說，NT-proBNP檢測對于CKD患者的診斷和預后判斷依舊有效[2]。肥胖人群的NT-proBNP水平比非肥胖人群低，這可能與其合成和分泌減少有關，但其差別程度尚不足以影響正常參照范圍的界定[2]。女性健康人群的NT-proBNP明顯高于男性人群，這與男性體內雄激素對NT-proBNP合成的抑制有關[3]。但是，這些差異較小，在臨床使用年齡校正截點時無需注意。
此外，對灰區結果影響的其他非心衰的病理因素也值得臨床關注，如表1所示。
NT-proBNP灰區結果的解讀
臨床上，當NT-proBNP濃度處于灰區內而要確保正確診斷時，了解NT-proBNP結果在灰區內的原因并結合傳統的臨床指標可以幫助醫生進一步鑒別診斷NT-proBNP升高是由于哪一種或哪幾種原因引起，輔助臨床全面的診斷病人的病情。
此外，臨床上患者NT-proBNP的灰區值也提供了一個非常真實的預后意義，這與NT-proBNP陰性值之間有明顯的區別。對面慢性心力衰竭患者來說，灰區值的出現首先說明病情的嚴重程度，NT-proBNP能夠很好的反映慢性心力
衰竭的嚴重程度，NT-proBNP的水平與NYHA心功能分級呈現出很好的正向相關性[4]。同時NT-proBNP的低灰區值也代表著患者的一個良好的短期和長期預后，當然單次的低NT-proBNP的值并不能絕對說明這一點，臨床多次測量NT-proBNP以監測病人的病情發展變化。NT-proBNP的升高或降低（超過25%）更能有利于臨床做出更加準確的判斷。
對于普通的老年人群來說，即時沒有慢性心力衰竭病情，使用NT-proBNP用來篩查潛在心臟結構和功能異常的發生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能還有中風和心肌梗死（MI）等也有一定的臨床意義。一項在普通老年人群中的研究表明，NT-proBNP水平大于411pg/ml的患者其死亡率增高2倍[5]，其首次發生嚴重心血管事件的概率也會增加3.24倍。對于此類的老年人，臨床很有必要進行日常行為的糾正如：吸煙等。特別是在心臟病高危人群：高血壓、糖尿病和已知的冠心病史病人中，使用NT-proBNP檢查發現升高時，臨床應該考慮尋找導致其升高的心血管因素，并采取恰當的治療措施。
總之，心房和心室合成和分泌NT-proBNP的主要刺激因素是心臟壁的牽張，導致此類病理狀態的生理和病理因素都值得被臨床醫生考慮，尋找NT-proBNP處于灰區的原因，對于NT-proBNP處于灰區的患者，應當結合傳統的臨床指癥如：有無咳嗽、有無夜間陣發性呼吸困難、有無既往心衰史等，再輔以進一步的檢查以及時的確認病因，對癥治療，而非簡單的將結果歸為“陰性”，忽視其代表的臨床價值和意義。