從“3T”策略到“3P”原則
實現消除丙肝WHO指南
丙肝防治2018WHO指南
丙型肝炎是全球面臨的公共衛生問題，全球丙肝患者人數龐大，丙肝相關的肝癌和死亡率急劇上升。世界衛生組織（WHO）于2016年5月提出到2030年消除包括丙型肝炎在內的病毒性肝炎所帶來的公共衛生負擔的目標。為實現這一目標，要求90%的丙型肝炎病毒（HCV）感染者獲得診斷以及80%確診的患者接受治療。隨著泛基因型直接抗病毒藥（DAA）的上市，2018年WHO更新的《慢性HCV感染患者的管理和治療指南》建議簡化丙肝醫療服務實施模式，推薦采用泛基因型DAA方案治療所有HCV RNA陽性患者，助力實現2030年消除丙肝這一目標。
“3T”策略實現丙肝防控
遵循2018WHO指南，在丙肝防控中應用“3T”（Treat all，全員治療；Test simple，檢測簡單；Treat simple，治療簡單）策略具有重要的現實意義，有助于將丙肝相關醫療服務擴大到非專科醫生中，改善醫療可及性，實現全員治療，助力實現2030年消除包括丙型肝炎在內的病毒性肝炎所帶來的疾病負擔這一目標。
1全員治療（Treat all）
2018指南推薦，不論疾病分期如何，為所有診斷為HCV感染、12歲或12歲以上的患者（孕婦除外）提供治療。所有HCV RNA陽性者，包括基因1-6型、混合型、未知型，肝纖維化0-4期的所有患者，各種難治患者包括合并HIV在內的人群，只要有治療意愿、無治療禁忌癥，均應接受抗病毒治療。
2檢測簡單（Test simple）
2018指南建議簡化服務實施模式，推薦從國家層面使用覆蓋檢測、管理和治療過程的簡單且標準化的方案。
采用泛基因型DAA方案治療，避免在治療開始前檢測基因型。
采用氨基轉移酶/血小板比指數(APRI)或肝纖維化四項(FIB-4)等非侵入性方法評估肝纖維化狀態，以了解有無肝硬化。
由于HCV感染者對DAA藥物耐受良好，只有輕微的不良反應，2018WHO指南建議簡化監測的時間點，采用不含利巴韋林的DAA方案治療時，推薦僅在基線和治療結束后12周時監測藥物的不良反應。
由于DAA藥物的SVR率高，WHO指南推薦僅在治療前和治療結束后12周時檢測HCV RNA水平以評估治療應答情況等。
3治療簡單（Treat simple）
真實世界研究顯示，80%以上的丙肝患者存在合并用藥，不同DAA方案與合并用藥的DDI在發生數量及臨床意義方面存在差異。2018指南推薦采用簡單的標準化方案治療，治療前應基于患者的詳細臨床資料、合并用藥等情況，選用給藥簡便、DDI發生風險較小的治療方案。衛生工作者通常優先考慮選擇簡易的患者管理方案。
“3P”原則選擇治療方案
“3P原則”指選擇符合泛基因型（Pan-genotypic）、無論肝硬化與否（Pan-fibrotic）以及不含蛋白酶抑制劑（PI-free）三項原則的藥物治療慢丙肝。
1.泛基因型（Pan-genotypic）
2018指南推薦使用泛基因型DAA方案治療18歲及18歲以上的慢性HCV感染患者。泛基因型方案是指對6種HCV主要基因型的SVR率>85%的DAA方案。WHO基于142項臨床研究的結果，評估了美國食品藥品監督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批準的各種DAA方案的安全性和有效性，最終推薦的泛基因型方案包括：
對于無肝硬化的成人患者：推薦索磷布韋/維帕他韋或索磷布韋/達拉他韋治療12周，或Glecaprevir/pibrentasvir治療8周。
對于伴代償期肝硬化的成人患者：推薦索磷布韋/維帕他韋或Glecaprevir/pibrentasvir治療12周，或索磷布韋/達拉他韋治療24周。
2.無論肝硬化與否（Pan-fibrotic）
2018指南沿用2016指南的推薦，建議采用非侵入性方法評估肝纖維化狀態，以了解患者有無肝硬化，并推薦了采用APRI及FIB-4確定有無明顯纖維化及肝硬化的切點值，及這些切點值的敏感性及特異性。這些信息有助于臨床醫生基于有無肝硬化來確定泛基因型方案的治療療程。
3.不含蛋白酶抑制劑（PI-free）
蛋白酶抑制劑（PI）通過抑制有機陰離子轉運蛋白1B1/1B3的活性導致間接膽紅素升高，通過抑制P糖蛋白、乳腺癌耐藥蛋白的作用導致直接膽紅素升高，最終可能會造成肝細胞損傷和高膽紅素血癥。2018WHO指南禁止泛基因型NS3/4A蛋白酶抑制劑/NS5A抑制劑—Glecaprevir/Pibrentasvir用于失代償期肝硬化患者，認為不含PI方案如索磷布韋/維帕他韋用于失代償期肝硬化患者的療效良好。不含PI的方案無肝細胞損傷風險，可用于各種功能狀態的患者。
參考文獻：
1.WHO Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection.
2. Global Hepatitis Report, 2017.
3.Griffin LTM,Dissertations Theses-Gradworks,2012.
4. EASL.EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018;Journal of Hepatology 2018.