臨床資料

患者，男，44歲，因“摔傷致左踝腫痛、活動受限1h”入院。患者于2018年3月18日參加足球比賽時，不慎摔傷致左踝腫痛，活動受限，不能站立行走，無頭顱外傷，當時無昏迷，無惡心嘔吐，隨即至我院急診就診，行左踝關節X線片示左踝外踝骨折，左踝關節退變（圖1a，1b）。并以“左外踝骨折、左內側三角韌帶損傷”收入院。查體：左踝關節腫脹，內外踝部壓痛陽性，縱軸叩擊痛陽性，足背動脈搏動良好，足趾末端血運、感覺及活動未見異常，其余查體因疼痛無法忍受，無法配合。入院后給予左下肢石膏托外固定，同時給予抬高患肢消腫止痛等對癥處理。入院第2天行左踝關節CT示左外踝骨折（WeberB型）并WagstaffeⅡ型骨折（圖1c，1d）；行左踝關節MRI示左外踝骨折，左三角韌帶撕裂，無距骨軟骨損傷和距骨骨囊腫（圖1e，1f）。實驗室檢查：血尿酸512μmol／L；血常規、血糖和風濕三項等均未見異常。術前初步診斷：左外踝骨折（WeberB型）；左三角韌帶斷裂。排除手術禁忌證，同時左踝關節腫脹消退，軟組織條件已達到手術要求，于2018年3月26日在腰硬聯合麻下行第1次手術：左外踝骨折切開復位鋼板螺釘內固定術＋左下脛腓聯合螺釘固定術＋左踝石膏外固定術，術中見左腓骨遠端斜形骨折、移位，清除骨折端內瘀血，復位骨折端，用左側腓骨遠端鎖定鋼板固定，見骨折端對位對線良好，檢查骨折端固定牢靠后，在透視下見骨折對位對線良好，外踝間隙恢復正常；術中拉鉤試驗提示左踝關節下脛腓聯合不穩，用1枚下脛腓骨拉力螺釘固定下脛腓聯，再次探查左踝關節下脛腓聯合穩定，不予左內踝三角韌帶修補術。由于當時對Wagstaffe骨折認識不足，并未對WagstaffeⅡ型骨折塊行復位和固定處理，術中未注意到WagstaffeⅡ型骨折塊未復位。術后復查X線片示踝關節和外踝骨折對位對線良好（圖1g）。術后給予預防感染，維持石膏托外固定，并消腫止痛對癥處理，術后經1周治療后病情穩定出院，出院后繼續維持石膏外固定，術后2周術口愈合良好后拆線，術后4周拆除石膏外固定，術后2個月左下肢一直未下地負重行走。

第1次術后2個月（2018年5月22日）以“為拆除下脛腓骨拉力螺釘”再次入院，并在局麻下行下脛腓骨拉力螺釘拆除術，螺釘拆除順利，術后第2天復查左踝X線片示下脛腓骨拉力螺釘拆除術后踝關節位置良好，無距骨骨囊腫（圖1h）。術后2d出院，并開始逐步下地負重行走。患者于下脛腓骨拉力螺釘拆除術后2個月（第1次手術后4個月）開始自訴出現左踝關節前外側酸痛不適，一直未在意，但自覺癥狀無緩解，于2018年8月29日（第1次手術后5個月）再次到我院門診復查，行X線片示左距骨外側見一較大的囊狀骨質缺如灶（圖1i）。建議手術治療，當時患者拒絕，遂予消炎止痛藥，避免運動和減少活動等處理，癥狀仍未緩解，于2018年10月6日（第1次手術后6個月）再次到我院門診就診，檢查CT提示左距骨前外側見一較大的囊狀骨質缺如灶（圖1j，1k）。患者仍拒絕手術要求保守治療，繼續給予對癥處理。后因左踝關節前外側酸痛不適一直無緩解，遂要求手術治療。再次住院入院，查體：左小腿外側可見長約8cm的傷口瘢痕，傷口愈合良好，左踝關節原骨折處無明顯壓痛，無軸向叩擊痛，雙下肢末端感覺及血運良好，踝關節抽屜試驗陰性，外翻試驗陰性，外旋試驗弱陽性，交腿試驗陰性，余未見異常。于2019年3月16日（第1次手術后12個月）在腰硬聯合麻下行右髂骨取骨、左脛骨遠端截骨并左距骨骨囊腫刮出植骨術＋石膏托外固定術，術中見左距骨前外側關節面出現約1cm×1cm大小的潰瘍面（圖1l），予彎鉗探視，可見深約1cm的骨囊腫空洞（圖1m），刮除骨囊腫內組織，并在右側髂前上棘取出1．0cm×1．5cm的帶骨膜圓柱形骨塊，置入骨囊腫空洞，適當打壓（圖1n），檢查置入骨塊穩定無松動，使用1枚空心螺釘固定脛骨前方楔形截骨的骨塊，并予石膏托外固定。2019年3月17日（第1次術后12個月）復查X線片（圖1o）和CT（圖1p，1q）提示骨囊腫缺損處填充良好。術后給予預防感染，維持石膏托外固定，積極消炎止痛消腫等處理，術后1周病情穩定出院，出院后繼續維持石膏外固定，術后2周術口愈合良好后拆線，術后6周拆除石膏外固定并指導患者非負重下左踝關節功能鍛煉，術后目前左下肢仍禁止下地負重行走，目前左踝關節無疼痛，左踝關節活動輕度受限，仍在隨訪中。

討論

Wagstaffe骨折是距腓前韌帶在腓骨止點處的一類撕脫骨折，這類骨折發生率低，經常與其他踝關節損傷，如內踝骨折腓骨骨折等合并存在。WagstaffeⅡ型骨折為腓骨骨折處下脛腓前韌帶撕脫骨折，是Wagstaffe骨折最常見的類型。WeberB型外踝骨折是外踝骨折最常見的類型，經常合并下脛腓前韌帶的損傷，臨床中WagstaffeⅡ型撕脫骨折和WeberB型踝關節骨折密切相關，以往文獻報道其術后并發癥有踝關節不穩、創傷性關節炎、踝關節活動受限、踝關節撞擊癥等，但目前尚未見有文獻報道We-berB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折術后并發距骨骨囊腫的情況。通過本例證實距骨骨囊腫是We-berB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折的術后并發癥之一。本例患者因摔傷導致WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折，但受傷后行CT和MRI檢查均無距骨軟骨損傷和距骨骨囊腫表現，因此本次受傷并未引起距骨損傷，術前可明確排除距骨骨囊腫，距骨骨囊腫發生是在該骨折內固定術后。該例也提醒我們在臨床工作中手術治療WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折時，除了關注發生踝關節不穩、創傷性關節炎、踝關節活動受限、踝關節撞擊癥等并發癥，還要警惕發生距骨骨囊腫并發癥的可能。WeberB外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折的損傷機制考慮為在足處于旋后位時，踝關節受到外旋暴力，Wagstaffe骨折塊先被下脛腓前韌帶撕脫，外旋暴力繼續作用，導致腓骨遠端從前下向后上的骨折，外旋暴力繼續作用，引起左內側三角韌帶撕裂，最終踝關節穩定結構均損傷。因為足處于旋后位時下脛腓前韌帶在Wagstaffe結節止點處張力更大，而在旋前位時Chaput結節張力更大，這也是WagstaffeⅡ型撕脫骨折和WeberB型踝關節骨折密切相關。

本例患者明確診斷為WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折，術前CT和MRI檢查均未見距骨軟骨損傷和距骨骨囊腫表現和征象。第1次手術行左側外踝骨折切開復位鋼板螺釘內固定術＋下脛腓聯合螺釘固定術并左踝石膏外固定術，當由于對WagstaffeⅡ型骨折治療認識不足，當時并未對Wagstaffe骨折塊直接復位和固定，術后2個月行下脛腓骨拉力螺釘拆除時X線片檢查也未見距骨骨囊腫表現，但行下脛腓骨拉力螺釘拆除3個月后復查X線片見距骨骨囊腫，CT復查明確距骨骨囊腫。

筆者認為其發生原因可能為WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型，由于明顯移位WagstaffeⅡ型骨折塊未復位和處理，導致下脛腓骨聯合不穩定，但術后2個月因有下脛腓骨拉力螺釘固定，且未下地負重行走，暫無踝關節不穩定導致距骨軟骨損傷。當但患者左下脛腓骨拉力螺釘拆除且開始下地負重和行走鍛煉，由于下脛腓前韌帶止點處Wagstaffe骨折塊未復位且固定，且術后2個月骨折未完全愈合。因此，出現下脛腓聯合不穩定，引起左踝關節慢性不穩定，導致前外側距骨反復微創傷，最終出現距骨損傷和骨囊腫發生。

WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折治療時應重視對撕脫Wagstaffe骨折塊的解剖復位和固定。從WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折發生機制和本例患者最終出現距骨骨囊腫并發癥來看，筆者認為除了強調外踝解剖復位和堅強固定，還須對撕脫Wagstaffe骨折塊的解剖復位和固定，以維持下脛腓關節穩定，預防下脛腓聯合不穩定導致踝關節慢性疼痛和距骨軟骨損傷等其他并發癥的發生，避免出現距骨骨囊腫。Needleman等強調對所有踝部骨折解剖復位和堅強固定后，通過修補撕脫下脛腓韌帶增加鄰近下脛腓聯合的穩定可改善下脛腓聯合穩定，避免下脛腓聯合松弛導致術后疼痛、不穩和創傷性關節炎。而Pankovich等在其研究中也建議在Wagstaffe骨折病例中，直接復位撕脫骨折塊并獲得堅強固定，實現骨與骨的直接愈合，可使下脛腓聯合愈合更符合正常生理。

總之，臨床中治療WeberB型外踝骨折并WagstaffeⅡ型骨折，一方面警惕發生距骨骨囊腫并發癥的可能；同時，一定重視對Wagstaffe骨折塊處理，對撕脫骨折塊解剖復位和堅強固定，因為踝關節穩定結構精確解剖復位和堅強固定是重建踝關節的穩定關鍵。對外踝骨折固定后需對下脛腓前韌帶區域仔細檢查，如果外踝骨折解剖復位后，在骨折端仍見不明的骨缺損時，一定要仔細評估Wagstaffe骨折的可能。