摘要

臨床上明顯的靜脈血栓栓塞(VTE)在膜性腎病患者中發生的比例大約為7%。低白蛋白血癥是VTE的獨立危險因素，血白蛋白水平越低，VTE風險就越高。腎病綜合征預防血栓的最佳抗凝療法尚未得到證實，但新型口服抗凝藥物已成為有吸引力的一個選擇。在此，我們記錄了一個被診斷為抗磷脂酶A2受體抗體陽性膜性腎病及復發性靜脈血栓栓塞癥的病人，給其特定量阿哌沙班作為治療方案。阿哌沙班（一種Xa因子的抑制劑）治療VTE的效果并不比華法林差。但，由于阿哌沙班需要與蛋白質高度結合，低白蛋白血癥患者、腎病綜合征患者的藥代動力學和藥效學可能會受到影響。

關鍵詞：腎小球腎炎 膜性腎病 靜脈血栓栓塞癥/病因 血清白蛋白分析

引言

在美國，膜性腎病的發病率為每年12/百萬，70-80%的患者存在針對足細胞抗原磷脂酶A2受體(PLA2R)的IgG4抗體。臨床上，明顯的靜脈血栓栓塞（發生于7.2%的患者）是一種危及生命的并發癥，當機體的血清白蛋白水平低于2.8 g/dL時，靜脈血栓栓塞風險得到顯著升高。

口服抗凝劑(DOACs)是否為預防和治療腎病綜合征的最佳抗凝方案，目前仍有待證實。阿哌沙班(Apixaban)的療效在普通VTE患者中得到了驗證，但在腎病綜合征患者中尚未得到很好的研究。

由于其與蛋白結合的性質，阿哌沙班的藥代動力學(PK)和藥效學(PD)可能受低蛋白血癥影響而產生改變。在此，我們展示一個個案：一名抗PLA2R抗體陽性膜性腎病患者服用阿哌沙班而致使靜脈血栓栓塞復發的例子。

個案報道

一名健康的51歲白人男性，因新發頭痛、雙下肢水腫而就診，就診時血壓為220/120mmHg，影像學檢查提示左腘深靜脈有急性血栓形成，該血栓延伸至股靜脈、髂外靜脈和下腔靜脈。CT斷層掃描顯示存在包括右肺主動脈在內的雙側肺栓塞。

在接受肝素治療后，他又接受了機械血栓切除術和為期4天的導管溶栓治療，并行髂靜脈支架置換術（因為合并髂靜脈受壓綜合征）。出院后，繼續服用阿哌沙班2.5mg/次，2次/天。

6周后超聲復查結果顯示陳舊性深靜脈血栓形成，左股總靜脈及髂外靜脈部分再通，靜脈內瘺未閉。之后，患者在短時間內病情惡化，出現雙下肢水腫和陰囊腫脹。CT靜脈造影顯示左側髂外靜脈、股靜脈和靜脈內血栓形成，血栓從腎靜脈下延伸至肝內靜脈。醫師將其抗凝治療方案替換為磺達肝素，并把患者轉入血管外科。

 對該患者進行進一步檢查后發現，該患者血清白蛋白為2.1g/dL，尿蛋白+++，尿蛋白肌酐比值(UPCR)為13.0g/g。該患者因為重復導管溶栓治療而入院，入院時肌酐為0.88 mg/dL，尿沉渣顯示卵形脂肪體和脂肪鑄型，總膽固醇為301mg/dL，ANA、HIV、乙肝、丙肝、RPR均為陰性，補體C3、C4均在正常范圍內，糖化血紅蛋白為5.3%，血清蛋白免疫固定電泳結果為陰性。PLA2R抗體滴度出院時待定。

該患者接受了利尿劑、血管緊張素II受體阻滯劑和他汀類藥物的治療。由于近期在服用抗凝、溶栓藥物，腎活檢被推遲。醫生給予其阿哌沙班5mg/次 2次/天（從血液檢查結果來看，之前阿哌沙班的血藥濃度未達到治療標準），直到出院。

兩周后，該患者的血清白蛋白為2.0g/dL,尿蛋白肌酐比值（UPCR）仍高于13.6g/g。PLA2R抗體滴度升高至424RU/mL(參考值>19RU/mL:陽性)。前列腺特異性抗原為1.63 ng/mL(參考范圍0-4.0ng/mL)，結腸鏡檢無明顯差異。被診斷為患有特發性膜性腎病(iMN)，并開始了為期6個月的周期交替性接受皮質類固醇治療、口服環磷酰胺的療程，同時繼續服用阿哌沙班5mg/次，2次/天。