一例先天性心臟病患兒順式阿曲庫銨嚴重過敏反應病例分析
患兒，女，6歲，20kg，術前診斷“室間隔缺損，輕度肺高壓”。心臟彩超：室間隔缺損0.96 cm，左向右分流4.2m/s，EF72%，心功能Ⅱ級，余檢查無明顯異常。既往史：3年前外院行“右側腹股溝斜疝糾治術”，用藥不詳；對塵螨、花粉過敏；鼻竇炎病史2年。擬全麻下行“室間隔缺損修補術”。
患兒無麻醉前用藥，外周靜脈置管后入手術室，常規監測，NIBP93/57 mm Hg，HR117 次/分，SpO2 100%。于15：40行麻醉誘導：地塞米松5mg、咪達唑侖2mg、戊乙奎醚0.2mg、依托咪酯6mg、舒芬太尼20μg、順式阿曲庫銨4mg，意識消失后動脈置管，有創動脈壓（ABP）96/61mm Hg，HR125次/分，肌松完全后氣管插管行壓力控制通氣，參數設置：吸氣壓力（PIP）20 cm H2O，RR20次/分，VT180ml。
于15：45 靜注順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1 ·h-1、右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1，吸入2%七氟醚（空氣∶氧氣3∶7，2L/min）維持麻醉。1min后氣道壓劇增，VT40ml，患兒全身皮膚潮紅。立即停用所有麻醉藥物，純氧手控通氣，靜注腎上腺素50μg、葡萄糖酸鈣1g、地塞米松20mg無改善，30s后，SpO2 70%，ABP 降至37/26 mm Hg，HR138次/分，ST段抬高3.2mm。靜脈加壓擴容，靜注腎上腺素0.5mg、葡萄糖酸鈣1g，HR降至60次/分，予體外心臟按壓，再靜注腎上腺素0.5mg、去甲腎上腺素7.5μg、5%碳酸氫鈉50 ml，1 min后ABP 升至56/35 mm Hg，HR125次/分。
快速頸內靜脈置管，進一步糾酸、擴容、低溫腦保護、能量合劑臟器保護。泵注腎上腺素0.3μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.3μg·kg-1·min-1，10min后循環逐漸改善，ABP80~90/40~60mm Hg，HR120~130次/分。于16：19行動脈血氣分析：pH7.35，Na+ 145 mmol/L，Ca2+1.35 mmol/L，K+ 3.5 mmol/L，Glu10 mmol/L，Lac7.0mmol/L，BE -0.1 mmol/L，PaO2 117 mm Hg，PaCO2 47mm Hg。予甘露醇120ml、甲強龍160mg、呋塞米0.5mg·kg-1·h-1靜注預防腦水腫。暫停手術，逐漸減少去甲腎上腺素藥量至停藥。
于17：00行動脈血氣分析：pH7.45，Na+ 136mmol/L，Ca2+1.17mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Glu12.7mmol/L，Lac5.9 mmol/L，BE -3.3 mmol/L，PaO2 410mm Hg，PaCO2 28mm Hg。ABP101/62mm Hg，HR123次/分，CVP10 cm H2O，共輸晶體液800 ml、膠體液200ml，導尿100ml。
帶氣管導管送CICU 繼續支持治療。第2天晨氣管拔管，患兒意識清醒，能正常交流，復查肝腎功能、心肌酶譜，除AST86U/L、CK-MB53μmol/L 外均正常。逐漸減少腎上腺素藥量至停藥。7d后可疑藥物皮試：順式阿曲庫銨強陽性，魚精蛋白強陽性；交叉實驗維庫溴銨陰性。皮試后第2天選維庫溴銨麻醉，心肺轉流后未用魚精蛋白，圍術期平穩，術后第6天出院。
討論
圍術期過敏反應90%出現在麻醉誘導期，50%~70%由神經肌肉阻斷劑所致，以琥珀酰膽堿和羅庫溴銨最常見，米庫氯銨和順式阿曲庫銨最少，順式阿曲庫銨過敏的發病率為1/1388。較之成人，兒童肌松藥過敏發生率僅1/81275。順式阿曲庫銨幾無組胺釋放作用，然而自臨床使用以來，已有數例嚴重過敏反應的報道。肌松藥過敏，有的患者僅表現為呼吸系統癥狀，有的則以循環系統癥狀為主。本例患兒首先表現為氣道壓劇增、全身皮膚潮紅，繼而嚴重心血管虛脫，是炎癥介質引起氣道痙攣和血管急劇擴張的表現。
氣道壓增高、通氣不足引起缺氧性肺血管收縮，增加右心后負荷，使得心內分流逆轉為右向左分流，加劇了氧合不足，氧合不足與肺高壓相互影響，SpO2 急劇降低。此外血管急劇擴張引起有效循環血量不足，表現為重要臟器缺血缺氧性功能障礙。予腎上腺素和擴容治療效果不明顯時聯合應用去甲腎上腺素才有效改善循環衰竭癥狀。
肌松藥過敏反應的確診首先依據臨床表現，并需在搶救的同時積極留取血樣，用以檢測血組胺、IgE化合物、肥大細胞類胰蛋白等濃度來確診是否發生過敏反應及其類型。遺憾的是本例過敏反應僅以皮試強陽性確診為IgE介導。IgE介導的過敏無需既往接觸史，可能是順式阿曲庫銨與患者之前接觸的食物、藥物等含有相同的離子而發生交叉過敏反應。與其他肌松藥比較，順式阿曲庫銨交叉過敏率最低，與維庫溴銨幾無交叉過敏。
當肌松藥使用過程中發生不明原因的低血壓或支氣管痙攣，無其他原因可以解釋時，應高度懷疑發生過敏反應。搶救應及時有效，尤其在合并重要臟器先天性缺陷的患者，應防止休克與功能障礙互為影響從而增加搶救的難度。