患者男，80歲。因發熱、盜汗、納差2周入院。無肝炎病史。外院就診查血常規：白細胞15.52×109/L，中性粒細胞82%；肝功能、甲胎蛋白結果未見異常；乙肝三系：乙肝核心抗體定量3.870S/CO（正常值0～1.000）。余陰性。CT檢查提示肝膿腫。予消炎治療，效果不佳，為進一步診治入住我院。
查體：體溫37.4℃，心率89次/min，呼吸20次/min，血壓112/61mmHg（1mmHg=11.133kPa）；皮膚無黃染.有上腹壓痛，腹部觸診未及異常包塊。
腹部超聲顯示：肝外形尚可，包膜光整，肝內回聲分布欠均勻，右肝后葉見37mm×33mm稍高回聲，中央見約25mm×12mm無回聲區，其旁見40mm×47mm低回聲，兩者呈融合狀。為進一步明確占位性質，獲患者同意后，經肘靜脈團注造影劑聲諾維1.2ml后觀察，該腫塊幾乎與周圍肝實質同步增強，周邊增強強度高于肝實質，內部不均勻低增強，并可見多處無增強區，結合超聲造影考慮肝膿腫，腫瘤待排（圖1）。MRI診斷為臣塊型肝癌，待排其他占位或轉移（圖2）。
隨后行經皮肝內腫塊穿刺活檢，病理結果符合肉瘤樣癌。
討論
肝肉瘤樣癌（sarcomatiod hepatocellular carcinoma，SHC）是發生于肝的一種少見的惡性腫瘤，該腫瘤形態學類似梭形細胞肉瘤但實際上為癌。預后極差，病因不明，可能與肝炎、肝硬化有關，往往甲胎蛋白不高，但有研究認為甲胎蛋白陽性對診斷SHC有一定意義。發病早期無臨床癥狀，晚期可出現腹痛或發熱。不典型的臨床表現對該病鑒別診斷有一定難度。
SHC影像學診斷較困難，本例了種影像學檢查均未考慮到SHC主要是其發病率低，僅少數個案報道，缺乏診斷標準。一般認為SHC是肝癌的一種特殊類型，腫瘤中含有肉瘤成分，生長迅速，當血供不足出現液化壞死時，影像學表現酷似肝膿腫，往往易誤診。
文獻報道：SHC最常見的CT增強模式是周邊強化，中央壞死區不強化；MRI表現為T1WI呈低信號，液化區為更低信號，T2WI呈稍高信號，增強時為腫塊周邊不規則強化，內部一般不強化。
關于SHC的超聲造影表現鮮見報道，本例表現為腫塊周邊增強，內部不均勻低增強，壞死區無增強。類似上述CT、MRI的增強模式。SHC與肝膿腫在灰階超聲上較難鑒別.超聲造影可以提供更多的診斷信息。肝膿腫在超聲造影時通常會出現腫塊范圍比灰階所見大，且邊界不清等特征性表現。
本例誤診的主要原因是對SHC缺乏認識，以及受到其他檢查結果先入為主的影響，限制了鑒別診斷的思路。從超聲診斷的角度而言，SHC、雖無法明確診斷，但遇到類似情況時，需提高鑒別診斷的警惕性，必要時行超聲造影進一步評估.以免誤診而延誤治療。SHC的最終診斷需要依靠免疫組化。