急性出血性腦白質腦炎（acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE）是一種急性起病的中樞神經系統炎性疾病，該病前驅癥狀明顯、起病急驟、進展迅速、預后不良。我們就1例確診的AHLE患者進行報道，并對相關的文獻進行復習和總結，以期提高臨床工作者對本病的認識。
臨床資料
患者男性，24歲，因“急起言語不清，右側肢體乏力5d”于2012年1月13日收入我院神經外科，于2012年2月4日轉入我科。患者入院前5d在外打牌時突發言語不清，右側肢體乏力，余無不適，未處理；3d后自覺上述癥狀加重，遂于當地醫院查白細胞計數為11×109/L，中性粒細胞百分比80.8%，頭顱MRI示“雙側基底節及雙側大腦半球內層區多發占位性病變，考慮轉移瘤合并出血可能性大”（圖1），后轉入我院神經外科復查頭顱MRI，示“雙側基底節及雙側大腦半球內層區多發占位性病變，病灶內合并出血”（圖2），擇期在全麻下行右額葉病變切除術，術后癥狀未見緩解，轉入我科。患者發病以來無發熱、頭痛及意識不清等癥狀。既往病史（－）。
入院體檢：頭顱右側顳區可見3cm弧形手術傷口，言語欠清，理解力、定向力、記憶力及計算力均減退，頸稍抗，頦胸3橫指，伸舌偏左，右側肢體肌力Ⅲ級，肌張力增高，右側膝腱反射及跟腱反射亢進，雙側踝陣攣（+），右側巴賓斯基征及查多克征（+），余檢查無異常。
入院查白細胞計數為14.1×1012/L，腦脊液壓力80mmH2O （1mmH20=0.0098kPa），腦脊液常規+生化檢查+病毒全套檢查[巨細胞病毒抗體（IgM、IgG）、單純皰疹病毒I型抗體（IgM、IgG）、風疹病毒抗體（IgM、IgG）、弓形蟲抗體（IgM、IgG）、柯薩奇病毒抗體（IgM、IgG）、EB病毒抗體（IgM、IgG）]無異常，病灶區病理學檢查示：鏡下見蛛網膜較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，部分腦組織有軟化、壞死及脫髓鞘改變，其中見充血、炎性細胞浸潤及星形細胞反應性增生，可見散在神經細胞（體積變小，未見衛星現象），未見腫瘤和其他特異性改變。免疫組織化學檢查示：髓磷脂堿性蛋白部分（-），而該區神經纖維細絲蛋白及突觸素（+），膠質纖維酸性蛋白部分（+），巢蛋白（-），神經元特異核蛋白散在少數（+），Ki-67增生的星形細胞（+），CD45RO及CD3（+），CD20灶狀，CD138散在（+）。病理診斷：符合脫髓鞘性腦病（圖3）。
綜合上述檢查結果，臨床診斷為AHLE。予大劑量甲潑尼龍+阿昔洛韋治療，病情未見好轉，患者家屬要求出院。隨訪2個月后患者死亡。
圖1 患者2012年1月11日行頭顱MRI檢查的影像學資料。A：T1像可見左側基底節及左額部高低混雜信號；B：頭顱增強掃描可見大小不等信號灶，明顯不均勻強化；C、D：T2FLAIR像可見雙側基底節及雙側大腦皮質內多發大小不等結節狀混雜信號，其周見片狀長T1、長T2信號水腫灶
圖2 患者2012年1月13日行頭顱MRI檢查的影像學資料。A：T1FLAIR像示右側額部內板下見新月形稍長T1、長T2信號灶，左側丘腦及左額部可見片狀短T1、長T2不均勻信號灶；B：T2FLAIR像示雙側基底節及左額部可見不規則稍長T1、短T2信號灶；C、D：頭顱增強掃描示前額及基底節部位可見大小不均信號灶，前額部水腫明顯
圖3 患者右額葉石蠟切片病理學檢查結果示：鏡下見蛛網膜有較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，部分腦組織有軟化、壞死及脫髓鞘改變，其中見充血、炎性細胞浸潤及星形細胞反應性增生，可見散在神經細胞（體積變小，未見衛星現象）HE染色 ×100
討論
AHLE又稱急性出血性壞死性腦炎，發病機制目前尚不明確，相關研究認為與炎癥有關，在患者血清和腦脊液中均可檢出炎性因子；還有學者認為與病毒感染有關，包括A型流感病毒和腸道病毒等。AHLE多見于青壯年，以20～50歲多見，多數患者發病前有上呼吸道感染等前驅癥狀，少數患者發病前有水痘、單純皰疹等感染，前驅病癥持續1～15d后出現神經系統癥狀，表現為突發高熱、頭痛、嘔吐，甚至肢體麻木、癱瘓，很快意識惡化，進入昏迷狀態。體檢有腦膜刺激征，眼底多數正常。腦神經損害少見，四肢腱反射低下或消失，可有病理征。外周血象可見以中性粒細胞增高為主的白細胞增高，腦脊液檢查細胞數無異常，蛋白可輕度增高。影像學檢查MRI優于CT，以T2像和FLAIR像更為敏感，T2像可見雙側多灶性白質高信號，有研究顯示病灶為廣泛的高信號白質水腫夾雜多發的斑點狀低信號出血，但血腫罕見。部分患者基底節、丘腦、腦干、小腦及脊髓也可見異常信號。盡管如此，本病確診需病理活體組織檢查（簡稱活檢）。其病理特點為：①出血性壞死：白質灶內有大小不等的多灶性出血及多灶性小灶狀壞死，常為球狀或環狀壞死，球狀灶中間為小毛細血管，周圍為外滲的紅細胞，環狀灶則中央為小靜脈，在血管壁或周圍可有纖維素滲出或壞死；②靜脈周圍可有小膠質細胞灶，表現為靜脈周圍的小膠質細胞增生及脫髓鞘改變；③血管周圍血源性浸潤：主要在毛細血管及微小動脈周圍存在大量的白細胞浸潤，以淋巴細胞浸潤為主，形成袖套；④部分患者腦組織靜脈和小靜脈周圍存在大量軸突損傷，特別是致死性AHLE多見。有學者認為，彌散性壞死灶、血管周圍出血是AHLE的典型病理特征。
AHLE目前尚無特效治療，傳統治療包括大劑量皮質類固醇沖擊、靜脈注射免疫球蛋白以及血漿置換。有報道IL-1拮抗劑阿納金嶺可顯著改善AHLE患者的病情。
本例患者起病急驟，神經系統癥狀出現較早，根據臨床表現易誤診為腦血管病，影像學檢查無特異性，但多發占位并出血，最初診斷為瘤卒中，行外科手術療效欠佳，最后依靠病理學檢查確診為AHLE。因此，遇到此類患者應盡早行病理活檢確診，并提高對病變的認識，盡快開展相關治療，提高患者的生存率。