如果急診科醫生面對一個因吞彈珠、果凍等而突發呼吸困難、三凹征明顯的兒童時，肯定會首先想到是支氣管異物的診斷。但如果我們遇到一個慢性咳嗽長達數月甚至數年的患者時，大多數情況下我們會首先考慮最常見的病因（咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、慢性支氣管炎、肺結核等），而不是首先考慮少見、罕見病因，這是正常的思維。
50多歲男性患者，慢性咳嗽病史3年余，每天起床后第一件事就是端坐在床旁、搬來一個痰盂，先咳上1個小時再說。咳嗽動作、聲音非常夸張，似乎要把整個肺都咳出來才安心。住院幾天，常見的導致慢性咳嗽的病因都篩查了一遍，不支持。以至于我們懷疑會不會是心理問題造成的咳嗽，因為患者比較焦慮，逢人就說自己咳嗽非常辛苦。拍過胸部CT沒問題，沒辦法只好做纖支鏡，纖支鏡進去一看，果然有發現，左肺上葉支氣管開口處有一異物，取出后覺得像是骨頭（雞骨頭或魚骨頭，很可惜當時沒有留下相片），但問患者是否有食物嗆咳病史，答案是否定的，估計他自己也不記得了，或者是當時嗆咳癥狀不明顯。
后來再回顧之前的胸部CT，傻眼了，箭頭所指高密度影赫然存在！影像科漏報了，我們也根本沒細看片子，如果稍微留神，這么大的一個高密度影，又如何會遺漏呢？這個故事（或許說是“事故”）告訴我，以后還是得仔仔細細看片子。回過頭來看這個病例（也叫事后諸葛亮），其實很多信息都在提示我們患者似乎有支氣管異物，比如患者每次描述咳嗽時都說想把肺里面的東西咳出來一樣，但咳不出來.....
支氣管內異物容易誤診，但像這次這樣“赤裸裸”的誤診還是值得深思的。
我們來看看其他人報告的支氣管內異物吧。
（1）26歲女性患者，咳嗽、咳痰、咯血10余天，于外院輸液治療（具體不詳）后咳嗽、咳痰、咯血稍緩解，但癥狀仍有，后門診胸部CT檢查，提示右肺中間段支氣管腔內稍高密度影繼發右肺中葉、下葉肺不張，考慮新生物或異物可能。仔細詢問病史得知患者20年前有異物吸入史（這么久遠年代的病史是否可靠呢？），于是行支氣管鏡檢查，發現右中間支氣管開口處粘膜充血，開口狹窄，直徑2.5mm，周圍可見肉芽及其瘢痕組織、管腔內較多膿性粘稠分泌物。活檢鉗清除肉芽組織，吸掉分泌物，見中下葉開口粘膜充血水腫，有一異物嵌頓下葉基底段開口。得以明確診斷。因為異物存留時間較長，反復刺激，可完全被肉芽組織包埋。
（2）10歲女性患者，反復呼吸困難4月，加重伴發熱、咳嗽3天入院。查外周血象不高，血沉進行性升高，反復痰找抗酸桿菌陰性，臨床給予抗炎治療，后患者出現血氧飽和度降低，進一步行胸部CT檢查提示：右肺中下葉滲出、實變，并部分肺不張；右肺中間支氣管環行稍高密度影，考慮支氣管異物。后胸部CT增強、肺動脈CTA顯示：右肺中下葉滲出、實變明顯吸收，左肺上葉片狀滲出、實變，左主支氣管狹窄，考慮異物移位（右中間支氣管移位至左主支氣管）堵塞左主支氣管；CTPA未見異常。考慮是個移位性支氣管異物，遂纖支鏡取出異物，看樣子像個筆帽。追問病史，得知既往有筆套吸入史，但家屬反復表達患兒當時大便已經解出。
（3）62歲男性患者，因反復咳嗽、咳痰、咯血1年，加重1月入院。每次發病都在當地醫院胸片檢查，均提示右下肺感染（反復同一部位的肺炎，考慮什么？當心惡性腫瘤！）。既往有“肺結核”病史30余年，曾行抗結核藥物治療，但未按療程服藥，自訴已治愈。吸煙30多年，約1包/日。入院予抗感染、止血等治療，查血WBC偏高，PPD（+），腫瘤相關標志物陰性，胸片提示右下肺腫塊影，性質不明，進一步胸部CT檢查提示右下肺實質性腫塊影，其內可見空洞，增強掃描未見明顯強化。痰涂片未見抗酸桿菌。綜合患者病史、臨床表現及相關檢查，不能明確是肺結核或肺癌或其他，遂行纖支鏡檢查，提示右肺下葉外后基底段開口被腫塊完全阻塞，腫塊呈不規則形，表面覆蓋白色壞死物，周圍粘膜腫脹肥厚。右下肺腫塊活檢提示黏膜慢性炎癥伴不典型增生。灌洗液及刷片查抗酸桿菌均陰性。再次胸部增強CT提示右下肺實質性腫塊影，增強后腫塊無明顯強化，考慮右下肺癌？為求明確診斷轉胸外科行手術，術中見右下肺支氣管內可見一6mm*8mm的腫塊，表明覆蓋白色壞死物，負壓吸取后為一棕色異物，取出為雞骨頭。診斷：右下肺支氣管異物（雞骨頭）。追問病史，患者說確實有過一次吃雞引起嗆咳的經歷，但當時并未在意。
氣管、支氣管異物常見于兒童，但可發生于任何年齡段患者（如上述幾個例子），支氣管異物如有明確的吸入史，結合典型的影像學診斷并不困難（如第1個例子），但臨床上并不能第一時間診斷的支氣管異物比比皆是，原因很多，包括患者本身并無明確的吸入史，或者有吸入史但并未引起患者或我們醫務人員的重視，胸片或胸部CT未見到典型異物的表現，更重要的是支氣管異物的臨床表現可能與肺炎、肺結核、肺癌等相似，并且有可能經治療后癥狀有所改善，這更加讓我們麻痹大意。而且如果異物長時間滯留支氣管內，反復刺激局部支氣管壁會導致肉芽組織或膿性分泌物從而掩蓋異物，支氣管鏡下也未必能夠直接看到異物。總之，我們能否診斷一個疾病，更多時候是我們能否想到這個疾病。
參考文獻
1、羅靖,葉賢偉,余紅等.嵌頓性管狀支氣管異物1例.臨床肺科雜志2016
2、韓曉鳳,孫勇,覃瑩.移位性支氣管異物1例.昆明醫科大學學報.2015
3、李琴,黃青松.誤診為肺癌的支氣管異物1例.臨床肺科雜志.2016