患者，男，53歲，176 cm，90kg，術前診斷為胃癌，擬于全麻下行腹腔鏡胃癌根治術。患者術前一般情況良好，否認高血壓、糖尿病和冠心病等病史，自訴食用羊肉過敏，表現為腹瀉、皮疹；否認其他食物及藥物過敏史。患者入手術室后，監測ECG、BP、SpO2。常規麻醉誘導過程順利，予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注。
手術開始約1h后，患者輸注復方乳酸鈉1000ml，正在輸注琥珀酰明膠時突然出現PETCO2降低，隨后SpO2進行性下降至<80%，同時出現頻發室性早搏，并迅速演變為室速、室顫，立即靜脈推注腎上腺素、利多卡因，并予電除顫和心外按壓后，恢復竇性心律。同時穿刺建立中心靜脈通路、有創動脈血壓監測，并建立多條外周靜脈通路。結合患者既往羊肉過敏史，考慮過敏反應可能性大，但由于首發表現為PETCO2的降低及嚴重血流動力學改變，故肺栓塞亦不能除外。
積極處理惡性心律失常同時啟動抗過敏治療，予琥珀酸氫化可的松200mg，苯海拉明40mg靜滴，此后患者反復出現室顫，共予220J雙向波除顫6次，心外按壓共計40min，其間間斷推注腎上腺素，并予腎上腺素0.3μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.4μg·kg-1·min-1、胺碘酮30mg/h和利多卡因100mg/h持續泵注，維持BP120~130/60~70mmHg、HR115次/分和SpO2 100%。為明確診斷，行TEE檢查，患者左、右心形態和收縮功能均良好，各瓣膜未見明顯反流，肺動脈主干亦無明確栓子（圖1），提示肺栓塞可能較低。
圖1TEE檢查結果。注:三尖瓣、肺動脈瓣無明顯反流，肺動脈主干未見明確栓子
此時患者出現頭面部明顯腫脹，且四肢潮紅充血，故診斷仍考慮為嚴重過敏反應。待患者循環平穩后，開腹完成手術后返回ICU。入ICU后逐漸減停血管活性藥。患者意識清楚，反應好，全身腫脹逐漸消退，于術后第2天順利拔除氣管插管，并于術后2周出院。出院后于變態反應科門診就診，行過敏原篩查，發現患者對α-半乳糖苷酶呈特重度過敏；同時患者血清中總IgE為770.0kU/L，明顯超出正常參考范圍（0~60kU/L）。
討論
在本例患者中，最突出的表現為積極治療下的反復室顫。盡管患者診斷尚不明確，但可以看到此時患者的主要矛盾為嚴重低血壓及心搏停止，故治療的首要目標為維持有效循環灌注，因此積極予腎上腺素及利多卡因靜推、電除顫、心外按壓，同時建立中心靜脈通路、有創動脈血壓監測；在循環相對穩定后，再進一步考慮其診斷。本例患者的特點是過敏反應發生迅速且極其嚴重，并導致反復室顫，救治較為困難，屬于Ⅲ-Ⅳ級的嚴重過敏反應。
回顧病史，患者術前一般情況良好，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，心功能I級，發生過敏時手術正平穩進行中，無大量出血；但結合其為男性、年齡>45歲、肥胖、吸煙等病史，仍具有多個冠心病的危險因素，雖然經搶救患者循環恢復后的TEE檢查未見明確的心肌缺血表現，但此前患者反復室顫不除外是因患者存在基礎冠脈病變，在容量相對不足、過敏性休克的打擊下誘發心肌缺血引起反復惡性心律失常所致。因此推薦患者在術后待其外科情況平穩后，進一步行冠脈評估。患者發生嚴重過敏性休克時為手術進行中，此時距離麻醉誘導、術前抗生素使用已有1h之久，麻醉誘導藥物、抗生素過敏的可能性較小。在發生休克時正在靜脈輸注膠體液琥珀酰明膠，共輸注約200ml。由于明膠注射液的主要不良反應之一即為過敏，而法國學者也已報道在臨床中輸注明膠制品患者的過敏發生率為0.345%，因此推測本例患者過敏原為琥珀酰明膠。
在本例中，自發現過敏反應起即停用琥珀酰明膠，并積極搶救，患者預后良好。在患者病情平穩出院后所行過敏原篩查證實患者對α-半乳糖苷酶呈特重度過敏。結合患者對羊肉過敏的病史，回顧文獻，Mullin等的回顧性研究顯示，多數對紅肉過敏的患者對明膠敏感；在過敏原測試中同樣發現，明膠的皮試結果與患者血清中α-半乳糖苷酶的IgE結果高度相關，提示α-半乳糖苷酶為導致患者紅肉過敏和明膠過敏的共同作用位點，也進一步提示了患者術中嚴重過敏反應為琥珀酰明膠所致的可能。盡管已有文獻報道紅肉過敏史和明膠敏感之間存在相關性，但目前的藥品說明書中尚無相關提示，容易在臨床工作中忽略。
患者除了陸續出現的頭面部腫脹、皮膚潮紅等體征提示過敏反應外，TEE檢查的結果對除外肺栓塞的診斷亦非常有幫助。盡管目前TEE仍主要應用于心血管手術，但其在非心臟手術，尤其是危重患者中的作用越來越得到重視。由此病例也可見，此例患者皮疹出現不典型，且晚于血流動力學改變，首發表現為PETCO2的降低，易與肺栓塞混淆，因此TEE在明確診斷、調整術中血流動力學管理策略中的價值不容忽視。而對于行非心臟手術的患者而言，TEE的應用指征已在2010年的圍術期TEE應用指南中提出，并在2013版指南中再次強調:對于手術或患者合并的心血管問題可能在術中導致嚴重的循環、呼吸或中樞神經系統事件者，應考慮主動使用TEE；當患者出現難以解釋的威脅生命的循環事件且難以糾正時，若設備和技術允許，也應使用TEE。但同時須指出的是，推廣新技術的目的是為了更好地服務于臨床和患者，任何輔助檢查的實施應以在病情允許時為患者提供更佳的診斷和治療為目標。
就本例患者為例，若不具備實施TEE的條件，仍可采用經胸超聲心動圖來評估心功能及肺血管情況；或在積極復蘇患者循環相對平穩后，行肺動脈CT血管造影或肺通氣/灌注顯像以除外肺栓塞。
綜上所述，嚴重過敏反應的首發表現也可能為室顫甚至心跳驟停；對紅肉過敏的患者，術中應避免使用明膠類制品。在對危重患者搶救的過程中，除了常規用藥、心肺復蘇等，必要時可使用TEE等手段進一步鑒別診斷。