1病例簡介
氯胺酮過敏反應較少見，但近年國內已有個別病例報道，我院近期亦遇|例肌注氯胺酮后有典型的過敏反應癥狀，現報告如下。
患兒，女，2歲，體重11kg，身高94 cm，因"左環指割傷"入院擬在基礎+臂叢麻醉下行左環指清創，血管神經肌腱探查修復術。患兒體健，神志清，精神好，術前檢查基本正常。否認有藥物及其它過敏史。術前30min，采用阿托品0.15mg以及魯米那0.02g行肌肉注射。
患兒于上午8：30送入手術室，為患兒創建靜脈通道，測量患兒心率（HR）為135次/min，SPO2為100%。患兒出現哭鬧，由于患兒哭鬧，不配合，建立靜脈通道困難，征得患兒父母同意后決定先肌注氯胺酮等患兒入睡后再開通靜脈。于上午9：00，采用鹽酸氯胺酮60mg行肌肉注射，2min左右患兒入睡，開放外周靜脈后發現患兒面部、頸部、胸部出現大片風疹樣紅斑，輕壓后出現褪色現象；患兒雙側眼瞼出皮膚出現明顯的潮紅、持續咳嗽、喘憋以及口唇發紺等癥狀。
立刻接心電監護測得心率為158次/min，SPO2為90%.，為患兒聽診后顯示見明顯粗重雙肺呼吸音、可聽見明顯哮鳴音。立即面罩加壓給氧，給予地塞米松5mg，力月西2mg和10%，葡萄糖酸鈣3ml行靜脈注射。以上癥狀加重，為患兒接心電監護測得患兒心率為172次/min，SPO2為88%，為患兒聽診后顯示雙肺可聽見明顯哮鳴音，患兒右肺呼吸音相比于左肺呼吸音略低。
疑似發生支氣管痙攣，即刻給予患兒面罩加壓，實施給氧輔助呼吸，同時采用2mg地塞米松以及20mg氨荼堿為患兒行靜脈注射，給藥5min后，為患兒加用3mg地塞米松以及7.5mg沐舒坦行靜脈注射。
患兒皮疹開始消退，病情逐漸趨向平穩，10min后患兒呼吸音穩定，測患兒心率顯示130次/min，SPO2為100%.。聽診患兒雙肺，可聞清晰呼吸音，未聽及哮鳴音，患兒自主呼吸良好，生命體征平穩。考慮支氣管痙攣屬于一過性，因而繼續實施手術。由于患兒存在肢體活動，遂給予5mg鹽酸氯胺酮行靜脈注射后加深患兒麻醉效果。
患兒即刻出現面色發紺、發生明顯喘憋以及咳嗽等癥狀，此時測得患兒心率為178次/min，SPO2為90%，患兒面部雙側出現分散性針尖樣的小紅點，聽診患兒雙肺，呼吸音粗重且聽見明顯哮鳴音。確診患兒為鹽酸氯胺酮導致的過敏反應，即刻對患兒予以相應處理。繼續給患兒采用面罩加壓給癢輔助呼吸，采用2mg地塞米松、30mg苯巴比妥以及7.5mg沐舒坦行靜脈注射，使用2.5ml 10%.水合氯醛為患兒灌腸。
待20min患兒病情平穩后，遂給予異丙酚20mg，超聲下行0.15%耐樂品左側腋路臂叢神經阻滯麻醉，又給予VitC1g于100ml鹽水中持續靜脈點滴，繼續吸氧，測得患兒心率為138次/min，SPO2為100%。1h后手術完成，術中患兒各項生命體征平穩。
術畢叫醒患兒，安返病房。患兒在術后一個星期的時間內，采用相同批號的用量為0.1ml、濃度為5%c的氯胺酮原液于患兒右手臂內側行皮膚測試。5min后，患兒手臂皮試位置周邊發生紅暈癥狀；10min后，周圍紅暈逐漸擴增；30min后，皮疹直徑為1.1 cm左右，周邊紅暈直徑達到大約2.5 cm。患兒除了在手臂皮疹位置有些許瘙癢癥狀外，未見不適。
2病例討論
小兒最為常用的靜脈麻醉藥物為氯胺酮，查閱1994年~2004年的國內關于發生過敏或是疑似過敏反應的文獻，大約有將近10多篇。鹽酸氯胺酮是一具有鎮痛作用的靜脈全麻藥，其屬于是苯環己哌啶類靜脈麻醉藥，可選擇性抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網狀結構束的上行傳導，興奮邊緣系統。
氯胺酮可以產生一種分離麻醉狀態，其特征是僵直狀、淺鎮靜、遺忘與顯著鎮痛，并能進人夢境、出現幻覺。應用氯胺酮發生的過敏反應形式呈現多樣化，輕則是患兒頸部、胸部以及四肢等處的皮膚發生潮紅與丘疹，注射位置出現瘙癢感以及尋麻疹，結膜發生水腫，患兒心率變快，氣道內的分泌物明顯增加，出現嗆咳；重則倒是患兒呼吸困難、血壓明顯降低，甚至出現肺水腫、支氣管痙攣、驚厥以及抽搐等現象。
若患者存在過敏史，則大都會發生過敏反應。發生過敏反應的時間均存在差異，約為1~15min不等，但通常顯示為3~5min。該藥物產生過敏反應的機制尚未明確，可能與氯胺酮導致肥大細胞釋放組胺等介質存在一定聯系。氯胺酮起效快，靜脈注射后1min、肌肉注射后5min，血漿內藥物濃度達峰值。氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮痛效果良好，尤其是體表鎮痛，且對循環系統有交感興奮作用，對呼吸系統影響輕微，本藥應用廣泛，如各種淺表、短小手術和診斷性檢查的麻醉；基礎麻醉如對小兒、廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方法的輔助麻醉。有支氣管擴張作用，故適用于哮喘患者。常見不良反應主要集中于精神癥狀、神經等方面，少量報道存在心跳驟停，高敏反應目前在臨床上屬罕見。
應用任何藥物都有可能出現過敏反應，此例患兒肌注后過敏在本院尚屬首例，也明顯提醒我們在應用氯胺酮之前應當充分考慮出現過敏反應的可能性，并且應當提前備好急救物品，包括器材以及藥物等。在日常醫療工作中應嚴格按照醫療操作規范，密切注意患者的各項生命體征及相關臨床表現，同時更要具備相應的綜合分析能力及處理能力，若患者出現氯胺酮過敏反應時，首先需要給予糾正低氧血癥，并迅速給予靜脈注射腎上腺素皮質激素（如：地塞米松、松龍等）。
若患兒近期出現呼吸道感染，則可引起過敏反應率較高，因此在臨床用藥時需注意患兒的麻醉適應癥，如：詢問患兒近期是否患有呼吸道感染、高熱疾病并接受抗生素治療情況，切記不可因手術小、麻醉時間短而忽視麻醉藥物的適應癥對于曾經有過敏史病例，在手術中使用氯胺酮藥物麻醉時必須密切觀察患者的臨床癥狀，高度重視可能發生的過敏反應，保證手術能夠順利實施，確保生命安全。