病例資料
男患，69歲，因上腹痛、腹脹1個月入院，伴反酸、噯氣，偶發熱，無咳嗽、消瘦。在診所按“上感”用羅紅霉素等藥物治療10余天，無好轉。既往健康，無飲酒嗜好。查體：BP、KT正常，卩咽、心肺無著變，腹軟，肝脾未及，上腹部劍突下壓痛。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛、十二指腸球部潰瘍H.pylori（-）。消化系超聲示肝實質回聲略增粗，脾輕度腫大，厚約57mm，無液性暗區。胸片示右肺下野紋理略增強。肝功AST 125 U/L，ALT 122 U/L，GGT 129 U/L，TP 59.1 g/L，ALB 31.3 g/L，CHE 3.6kU/L，余項正常，血常規WBC 2.8x109/L，HGB、PLT正常。心電、上腹CT、PT、尿常規、離子、腎功、血糖、血脂、AFP正常，肝炎標記物均陰性。次日復查血常規WBC 2.7x109/L，末梢血像中性粒細胞比值偏低，紅系著色均勻。
臨床診斷慢性淺表性胃炎伴糜爛、十二指腸球部潰瘍H.pylori（-）、肝損害。肝損害原因不排除藥物性肝炎。予抑酸、保肝治療。治療后腹痛、腹脹緩解。因無呼吸系統癥狀及體征，肺紋理增強無明顯臨床意義，未予治療。治療幾天后發熱、鼻塞，KT38℃：左右，咽充血，雙肺無陽性體征，考慮并發上感，予抗病毒治療3d發熱等癥狀消失。8d后復查肝功較前好轉，鞏固治療6d后出院。出院第2天即再發熱，體溫38T：左右，伴咳嗽，白痰，惡心、嘔吐胃內容物，自服藥物無好轉，再次住院。查體：KT36.2℃，咽充血，心肺無著變，上腹正中壓痛，腸鳴音正常，血常規WBC 3.1x109/L，HGB、PLT正常。肝功AST 48 U/L，ALT 66 U/L，GGT 67 U/L，TP 56.5 g/L，ALB 33.7 g/L，余項正常。拒絕復查胃鏡、超聲。胸片示兩肺紋理增粗，呼吸科會診考慮急性支氣管炎，予抑酸、消炎治療，治療后咳嗽減輕，略腹脹，仍惡心、嘔吐胃內容物，2d排大便1次，有排氣，腹透示左上腹見一液平及腸管擴張影，外科會診后考慮不全腸梗阻，予對癥治療。復查腹透脾區積氣擴張，無液平。但仍時寒戰，KT均在38℃左右。患者反復發熱、寒戰，用氣管炎不好解釋，且血常規WBC多次均低，脾大，肝功異常，不排除血液系統疾病，擬做骨穿，患者拒絕，要求轉上級醫院，予辦轉院。
根據以上信息請大家討論：該患者最可能的診斷是什么？
隨訪：上級醫院診斷淋巴瘤，住院1個月后死亡。
討論
淋巴瘤是原發于淋巴組織的免疫系統的惡性腫瘤，是我國常見的十大惡性腫瘤之一。臨床表現為無痛性淋巴結腫大，是一類全身性疾病，30%~50%霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持續或周期性發熱為主要癥狀，可伴咳嗽、腹脹、腹痛、乏力、消瘦等全身癥狀，男性多于女性。非霍奇金淋巴瘤可見于各種年齡組，一般發展迅速，易發生遠處擴散，以累及胃腸道、骨髓及中樞神經系統為多，近年來發病率明顯增加，與機體免疫功能狀態密切相關。胃腸MALT淋巴瘤發展緩慢，早期不易浸潤至遠處部位，低度惡性，瘤組織深達黏膜下層，可引起腸梗阻、穿孔、出血。病理診斷水平的高低和活檢標本是否準確都有可能影響，即便有經驗。（B超對腹腔淋巴結的鑒別診斷有一定的局限性）。
該病歷誤診原因分析如下：
1 先入為主，未全面分析病情。①該患為男性患者，以腹痛、腹脹為主要癥狀，間歇性發熱，做胃鏡發現糜爛、十二指腸球部潰瘍等病變，便先入為主，只注重治療常見病，未全面分析病情如發熱、肝脾改變、白細胞降低等。②不明原因的肝損害較常見，只想當然地考慮可能與診所用10d阿奇霉素有關，未全面分析病情。③不明原因的白細胞減少亦很常見，患者不同意做骨穿，就沒有進一步明確的欲望。④發熱、咳嗽、反復寒戰，只簡單地考慮為支氣管炎，但消炎治療效果欠佳，且反復發作，未予重視。
2 對本病的認識不足，沒有考慮到癥狀間錯綜復雜的內在關系，沒有做認真細致的鑒別診斷，就輕率地根據臨床表現做出“對癥診斷”。提示應該加強繼續醫學教育，提高醫生的“全科”水平。
3 查體不細。消化內科只注重消化內科的查體，沒有常規的檢查全身淋巴結。
4 胃鏡時不注重活檢，糜爛等可疑異常部位應常規活檢，除外其他惡性病變，亦可增加胃腸MALT淋巴瘤的檢出率。即便是十二指腸球部潰瘍，也不能完全排除惡性的可能性。淋巴瘤首發無特異性，誤診率高，但是注意全面分析病情，思路開闊者能提高早期確診率。雖然淋巴瘤的死亡率很高，即使早期確診最后的結果亦有可能是死亡，但是早期確診、及時治療亦有可能改變預后，延長生存期，減少醫療糾紛的發生。故此提醒同道。