牙外傷是口腔臨床常見病，其修復治療關乎美學重建和功能恢復以及牙體、牙周組織的健康和長期穩定，并與口腔醫學多個學科密切相關。本文對1例因牙外傷致殘根的患者，采用牙冠延長術、顯微精密修復、微創修復和學等多學科理念實現粉白美學和功能修復，取得了令人滿意的治療效果，現報道如下。
病例摘要
1．病例資料：
患者女性，20歲，漢族。右上牙因外傷致牙體缺損6個月余。6個月前因外傷致下頜左側體部骨折、下頜右側髁突骨折以及右上牙齒冠折，半月后完成口腔外科手術治療，1個月前行根管治療，現完成根管治療兩周。患者體健，否認系統病史及藥物過敏史，口腔病史為牙體、牙周和外科治療史。
2．臨床檢查：
（1）口內軟組織檢查：頰側牙齦輕度紅腫（圖1A）；頰側牙周黏膜紅腫（下頜左側體部骨折開放性治療術區）（圖1B）。牙列檢查：大面積牙體缺損已達髓腔，頰側缺損邊緣位于齦下1.5~2.0 mm，叩痛（－），松動度0；齦距低，齦緣曲線不美觀；遠中頰尖小缺損；舌側小缺損，、散在牙間隙（圖1A和B）。前牙覆、覆蓋正常；牙尖交錯位穩定；左側方運動為組牙功能，無側方干擾；右側側方運動為與、與引導；前伸運動時接觸牙位為上下頜雙側中切牙，無前伸干擾。牙周檢查：簡化口腔衛生指數Ⅰ度，牙結石Ⅰ度，探診出血指數2，探診深度1~3 mm，牙齦退縮0 mm；探診深度頰側約3 mm，腭側2~3 mm；頰側齦緣到牙槽嵴頂的最小距離分別為5、5和4 mm；頰側角化齦寬度為5~6 mm。
圖1修復前口內情況 A：右側；B：左側；
（2）根尖X線片：可見根管內中下段充填物，充填較致密完善，根尖區未見明顯暗影，未見根折影像，根方骨內有小塊狀高密度影像待查（圖2）。
圖2修復前根尖X線片
（3）美學分析及評估：面部和唇齒分析無異常。牙齒分析：牙間散在間隙；牙齒輪廓外形和長寬比例異常。牙齦分析：牙齦緣不對稱，齦緣頂點異常，齦乳頭存在，厚齦生物型，牙齦輕度增生和炎癥。
3．診斷：
和牙體缺損；上、下頜牙列不齊；慢性牙齦炎；下頜骨多發性骨折術后。
4．治療過程：
術前1周行全口牙周潔治，口腔衛生指導。
（1）牙冠延長術：根據術前美學分析設計以及牙冠延長術的術式設計，行內斜切口，切除相應牙齦，翻瓣，行根向復位瓣術，顯微縫合（6-0縫線），完成牙冠延長術。術后10 d拆線，行纖維樁（單根管內置入1根纖維樁，的頰舌側根管內各置入1根纖維樁）及樹脂核修復，初步牙體預備后制作聯冠式暫時性修復體。術后1周至6個月進行牙周監測與評估，同時調整暫時性修復體進行牙齦塑形（圖3）。
圖3在牙冠延長術后不同時間點調整暫時性修復體形態實現牙齦塑形 A：術后1周唇側觀；B：術后3個月唇側觀；C：術后6個月唇側觀；D：術后6個月腭側及面觀
（2）牙體預備及制取印模：術后6個月行牙周評價及粉白美學評價，基牙牙周健康穩定（圖3C、D），復查根尖情況良好（圖4），以暫時性修復體制作硅橡膠導板，實現精準牙體預備，控制修復空間為1.5 mm左右，顯微鏡下超聲器械精修肩臺；雙線排齦，制取印模；Vita 3D比色板比色（頸部2M3色，切端2M2色）。
圖4術后6個月根尖X線片
（3）修復治療：制作氧化鋯修復體（Cercon HT，Dentsply，德國），取下暫時性修復體，清潔牙面，確認基牙牙周情況良好，試戴修復體，檢查冠邊緣適合性，初步調后采用透明色樹脂水門汀（RelyXTM Unicem，3M，美國）粘接（圖5，圖6）。粘接后檢查咬合并精細調整，調后牙尖交錯位時修復體與對牙輕接觸；前伸運動為中切牙引導；側方運動為組牙功能。戴牙后美觀及功能評價：修復體切緣弧度與笑線協調一致，修復體顏色自然逼真（圖7）。
圖5粘接前基牙牙周情況；圖6修復體粘接后；圖7修復后正面微笑像
5．隨訪：
修復后3個月基牙牙齦健康，修復體完好（圖8）。修復后1年冠修復體完好，無破損及著色等；齦緣形態雙側協調對稱，粉白美學效果良好，基牙及牙周情況健康穩定（圖9），咬合情況穩定良好。根尖X線片見根尖周無暗影，冠邊緣密合（圖10）。
圖8修復后3個月口內照片 A：唇側觀；B：腭側及面觀
圖9修復后1年口內照片 A：唇側觀；B：面觀；圖10修復后1年根尖X線片
分析與討論
1．治療方案考量：
牙體缺損的修復需要足夠的牙本質肩領及正常的生物學寬度，因此，殘根修復需增加臨床冠高度，主要通過牙冠延長術和正畸牽引術實現。患者拒絕正畸治療，因此首先排除正畸牽引術。此外，修復前首要任務之一是明確修復空間。結合患者要求保留上頜牙散在間隙的意愿，仿照形態和牙間隙，采用數字化手段預估修復效果并確定修復空間，綜合分析后得出患者的修復空間需向齦方拓展，故選擇牙冠延長術。
2．牙冠延長術的臨床考量：
生物學寬度、角化齦和術式需納入牙冠延長術考量。牙冠延長術需在齦溝底與牙槽嵴頂間建立起至少2 mm的距離，并同時考慮齦溝深度，使修復體的冠邊緣不侵犯生物學寬度。角化齦寬度< 2 mm時，牙齦組織總是存在炎癥，保留3~4 mm的角化齦有利于修復后的長期穩定和牙周健康，因此，本病例牙冠延長術術式為牙齦切除術和根向復位瓣術。術中牙齦切除量計算：數字化分析設計得出的齦緣位置需向齦方分別提升2、3、3 mm；而探診深度均為3 mm，頰側角化齦寬度為5~6 mm；根據目標得出頰側切齦量約為2 mm。通過保留足夠的角化齦，修復后1年回訪時可見基牙牙周組織健康穩定。
3．利用暫時性修復體對軟組織塑形：
天然牙的鄰面接觸點到牙槽嵴頂的距離小于5 mm時，齦乳頭存在率約為100%；該距離為6 mm時，存在率為56%；距離為7 mm時，存在率則降到27%。因此，可通過改變鄰面接觸點到牙槽嵴頂間距離改變齦乳頭的充盈度。本病例在完成牙冠延長術后1周即制作暫時性修復體，參考對側同名牙鄰接區位置設計暫時性修復體的鄰接區域，并通過調整暫時性修復體頸部突度對牙齦緣的形態及位置進行塑形，通過改變鄰面接觸點位置調整牙齦乳頭形態和高度。保證牙齦健康穩定的前提下，在術后6個月行最終修復，復制暫時性修復體外形，以利于技師參考牙冠形態及接觸點位置并制作最終修復體。回訪觀察中可見牙周組織仍維持自然、健康和穩定的狀態，獲得了良好的粉白美學效果。