骨折并發缺血性腸病較罕見，查閱國內外文獻僅2004年Moriwaki等曾報告1例下腹部創傷合并骨盆骨折患者并發缺血性腸病。缺血性腸病常無特有的臨床表現，誤診、漏診率較高。本文回顧性分析1例老年股骨干骨折患者術后并發缺血性腸病的診治經過，并進行相關文獻復習，報告如下。
患者資料
女性患者，73歲，外傷致左大腿下段腫痛、活動不便10h，于2016年6月2日入院。入院查體見左下肢外旋、短縮畸形，左大腿下段腫脹，左股骨下段壓痛明顯，左下肢縱軸叩擊痛陽性，左膝關節活動受限。左踝關節及足趾活動正常，足背動脈搏動良好，左下肢末梢血供、感覺良好。急診X線片示左股骨下段骨折（圖1A，B）。
入院診斷：左股骨下段骨折。入院后行心電圖檢查：竇性心律，P-R間期延長，多數導聯T波改變。胸部正位X線片示老年肺改變，主動脈硬化。心臟彩超：主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流，左室整體收縮功能正常，左室舒張功能減低。腹部彩色多普勒超聲：肝內囊性結構，左腎鈣化灶。
查凝血4項：纖維蛋白原降解產物升高為36.98μg／mL，D-二聚體濃度升高為3482.0ng／mL。根據創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查流程，進一步行下肢靜脈彩色多普勒超聲示左腘靜脈、脛后靜脈血栓形成，予口服利伐沙班抗凝治療。其余各項輔助檢查未見明確手術禁忌，于2016年6月8日行下腔靜脈濾器植入術及左股骨骨折閉合復位逆行髓內釘固定術。手術過程順利，術中出血量為300mL。術后給予預防感染、保護胃黏膜、營養支持、止痛等對癥處理，并繼續口服利伐沙班抗凝治療。
2016年6月9日凌晨2：00患者訴左下腹痛，排淡紅色稀便后腹痛緩解，復查血常規：白細胞升高為13.3×109／L，中性細胞比例升高為83.4％，血紅蛋白降低為70g／L；凝血4項：纖維蛋白原降解產物升高為49.56μg／mL，D-二聚體濃度升高為4416.0ng／mL，凝血酶原時間增加為13.9s。囑觀察，2016年6月9日未再排血樣便。2016年6月10日10：00再次排淡紅色稀便，查糞常規：紅細胞2～3個／高倍視野，大便隱血試驗陽性。
血常規：白細胞升高為11.5×109／L，中性細胞比例升高為81.8％，血紅蛋白降低為47g／L。考慮抗凝治療導致消化道出血可能，停用利伐沙班，輸紅細胞懸液400mL，當天未再排血樣便。2016年6月11日復查血常規：白細胞升高為11.5×109／L，中性細胞比例升高為76.8％，血紅蛋白降低為58g／L；凝血4項：纖維蛋白原降解產物升高為11.81μg／mL，D-二聚體濃度升高為1102.0ng／mL，凝血酶原時間增加為15.3s，纖維蛋白原升高為4.81g／L。因患者腹痛請普外科會診，考慮腹腔內感染、腹膜炎可能，予靜脈滴注左氧氟沙星治療。
同時請消化科會診，考慮下消化道出血，不能排除缺血性腸病的可能，予輸紅細胞懸液800mL。2016年6月12日3：00患者再次主訴腹痛，排血水樣便，復查血常規：白細胞升高為11.3×109／L，中性細胞比例升高為80.2％，血紅蛋白降低為88g／L；凝血4項：纖維蛋白原降解產物升高為14.64μg／mL，D-二聚體濃度升高為1902.0ng／mL，纖維蛋白原升高為4.53g／L；糞常規：紅細胞13～15個／高倍視野，大便隱血試驗陽性。
行急診腸鏡檢查，術中見升結腸、肝曲、橫結腸、脾曲、直腸黏膜光滑，血管清晰、分布均勻，腸袋皺襞正常存在，未見潰瘍及腫物；距肛周20～1000px降結腸、乙狀結腸處黏膜充血水腫、糜爛，見大片黏膜下出血斑，病變處腸段與正常腸段邊界清晰，活檢彈性好。明確診斷為缺血性結腸炎，予禁食、補液、抗感染、靜脈滴注丹參注射液等處理，同時繼續口服利伐沙班抗凝治療。患者未再出現腹痛、便血，此后多次復查血常規示血紅蛋白明顯升高，繼續對癥治療。術后X線片示骨折對位、對線良好（圖1C～F）。術后2周拆線出院。術后13個月隨訪，患者左大腿無疼痛，左膝關節活動功能良好，X線片示骨折已獲骨性愈合（圖1G～J）。
討論
缺血性腸病是一組因小腸、結腸血液供應不足導致的不同程度腸壁局部組織壞死和一系列癥狀的疾病，可分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血及缺血性結腸炎，以缺血性結腸炎最多見。文獻報道顯示：缺血性結腸炎是一種與年齡相關的疾病，平均發病年齡＞60歲，以女性多見。其典型的臨床表現為腹痛、腹瀉、便血，腹痛時多伴有便意。缺血性結腸炎受累部位主要集中在左半結腸，以乙狀結腸、降結腸及脾曲最為常見，直腸較少受累。
結腸鏡檢查對本病具有確診意義，可確定病變的部位、嚴重程度、病變范圍，還可同時進行組織學檢查，從而與其他腸病鑒別，因此早期結腸鏡檢查及病理檢查是診斷缺血性結腸炎的關鍵。缺血性結腸炎的治療以內科保守治療為主，一旦確診缺血性結腸炎，早期使用擴血管藥物能有效改善微循環，隨著血管再通及側支循環的建立，腸黏膜迅速修復，從而迅速改善癥狀。如經治療后癥狀無緩解，甚至出現腹痛加重及腹膜刺激征，應考慮腸壞死可能，需立即手術治療。缺血性結腸炎病因復雜，常無特有的臨床表現，與許多急腹癥早期表現相似，誤診、漏診率較高。該患者以左下腹痛、便血為首發癥狀，符合缺血性結腸炎的臨床表現。但發病時骨科醫生僅考慮患者大便質硬致腸粘膜破裂可能。經對癥治療后復查血常規示血紅蛋白持續下降，又考慮凝血功能異常予停用抗凝藥。由此可見骨科醫生缺乏對缺血性結腸炎的直觀認識。后經消化科會診并行急診腸鏡檢查才得以確診缺血性結腸炎。
目前認為原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心房顫動等因素是導致缺血性結腸炎發生的主要誘因，但該患者并無上述合并疾病。分析病因，首先患者骨折后血液處于高凝狀態，且圍手術期長時間臥床導致靜脈血流瘀滯，加之下肢肌肉的“泵”功能受限，因此在腘靜脈、脛后靜脈血栓形成的同時，血栓也可能堵塞腸道血管誘發本病；其次，老年人下肢骨折后因臥床而導致便秘者非常多見。文獻報道：便秘是老年缺血性結腸炎發病的重要危險因素。該患者入院后至術后持續便秘，也可能是缺血性結腸炎的發病原因。
創傷骨科住院患者圍手術期便秘、腹痛者并不少見，創傷骨科醫生對各種不同類型腹痛應有直觀認識。如便秘患者病程中突然出現腹痛、便血，應高度警惕缺血性結腸炎的可能，務求做到早期診斷和及時治療。