患者，男，59歲。間斷胸悶、氣短半年，加重1周。既往有高血壓3年，吸煙40年。入院查體：血壓130/90 mmHg，心率68次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
術前血常規檢查：白細胞8.9×109/L，血紅蛋白130 g/L，血小板259×109/L，肝、腎功能均未見異常；心電圖示廣泛ST-T段改變；胸部CT檢查未見明顯異常；X線胸片示兩肺及心隔未見明顯異常；超聲心動圖示：肺動脈收縮壓39 mmHg，左心室舒張功能輕度減低，收縮功能正常，左心室射血分數0.63，短軸縮短率34%。
術前給予抗血小板聚集、穩定血管內皮功能、擴冠、霧化吸入等治療，持續應用阿司匹林和低分子肝素至術日早晨。冠狀動脈造影示：左前降支第6段狹窄80%，前向TIMI血流2級；回旋支未見明顯狹窄，前向TIMI血流3級；右冠狀動脈第1、2段處節段性狹窄85%，前向TIMI血流2級，竇房結支起于右冠狀動脈狹窄部位。
2014年12月在全麻下行胸骨下段小切口雙側乳內動脈旁路移植術。正中開胸自劍突中段至第2肋間位置，橫斷胸骨，直視下取雙側乳內動脈，下段游離同經典正中開胸，肋間撐開器撐開第2肋間以上部位，助手拉鉤幫助暴露，換長電刀頭游離乳內動脈至第1肋間動脈以上。使用撐開器時應逐步擴大，防止過度牽拉導致乳內動脈損傷。全身肝素化(1 mg/kg)，測全血凝固時間(ACT)值300 s。切開心包并懸吊，顯露左前降支(LAD)并用血管穩定器固定，切開冠狀動脈，置入冠狀動脈分流栓，7-0prolene縫線連續縫合，將左乳內動脈(LIMA)吻合于LAD中段（圖1）。同法將右乳內動脈吻合于右冠狀動脈（圖2）。魚精蛋白中和肝素(1：1)。切口及引流管口使用布比卡因封閉。縫合胸骨，逐層關胸。
術后4 h拔出氣管插管，第2天拔出胸腔引流管，出血量200 ml。術后第1天開始雙聯抗血小板治療，服用阿司匹林、氯吡格雷。出院前復查冠狀動脈CTA示雙側乳內動脈及吻合口通暢（圖3）。
討論
冠心病前降支合并右冠狀動脈病變的手術治療方式有3種：非體外循環冠狀動脈旁路移植術( OPCAB)、冠狀動脈支架介入( PCI)和雜交(Hybrid)手術。其中，OPCAB創傷較大；PCI前降支遠期通暢率欠佳，且右冠狀動脈置入支架可能影響竇房結供血，致患者遠期置入心臟起搏器可能性增加；Hybrid費用高。
微創冠狀動脈旁路移植術已成為微創心臟手術的典型代表術式之一。乳內動脈旁路移植的遠期通暢率、癥狀緩解率明顯高于冠狀動脈支架治療。LIMA與LAD旁路移植是恢復冠狀動脈血液供應的有效方法，是冠狀動脈再血管化的金標準，10年通暢率達95%以上。
為預防術中出血，患者通常術前1周左右停用抗血小板聚集藥物，改用低分子肝素皮下注射。但對于不穩定型心絞痛、心肌梗死">急性心肌梗死、左主干病變、嚴重的三支血管病變及支架植入術后的患者，為預防圍手術期心肌梗死，需服用抗血小板聚集藥物至手術前日早晨，甚至聯合用藥。
術中獲取乳內動脈時，胸骨下段小切口較肋間小切口更實用，必要時可向上擴大為常規開胸切口，建立體外循環，或在股動、靜脈轉流下完成手術。胸骨下段小切口還可有效保持胸廓結構完整性，減少對呼吸功能的影響。其創傷小、失血少，可有效減少術后機械輔助通氣、ICU監護和住院時間。
胸骨下段小切口雙側乳內動脈旁路移植術適用于前降支病變合并右冠狀動脈近中段病變的患者，右冠狀動脈遠端病變的患者不宜采用。本例術中限于右乳內動脈長度，不能到達右冠狀動脈遠端，吻合位置選擇右冠狀動脈中段部分。另外，術中取雙側乳內動脈對胸骨愈合的影響及手術適應證等方面還需進一步探索。