病例資料
患者，女性，55歲。因視物模糊6個月，加重1個月于2013年11月入我院眼科就診。患者2013年5月無明顯誘因出現右眼視物模糊，10月突發左眼視力下降。查血常規示：白細胞計數217.52×109/L，血紅蛋白108 g/L，血小板計數181×109/L。既往有2型糖尿病半年病史。查體：雙眼視力手動10 cm，胸骨壓痛，巨脾，Ⅰ線12 cm，Ⅱ線18 cm，Ⅲ線+1 cm。入院后查末梢血形態示：原始粒細胞0.01，中晚幼粒細胞多見。骨髓細胞形態學：增生極度活躍，粒系增生為主，以晚期粒細胞為主。符合CML表現。眼科會診示：雙側玻璃體出血。行動脈血氣分析示：氧分壓61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧飽和度89 %。肺CT未見明顯異常。因患者入院前單眼視力急劇下降，結合白細胞數極度增高以及原因未明的低氧血癥，考慮視力下降和低氧血癥與白細胞淤滯有關。建議予白細胞單采術治療，但患者因個人原因拒絕。立即予羥基脲降低白細胞數以及水化堿化等治療，白細胞數逐漸下降。染色體核型分析結果示：46， XX， t（9； 22）（q34；q11）。bcr-abl融合基因陽性，明確診斷為慢性髓系白血病（CML）。
予伊馬替尼靶向治療。2013年12月檢測血常規白細胞計數降至7.92×109/L，與此同時患者視力明顯好轉，左眼視力達0.6，右眼視力達0.5，動脈血氣低氧血癥也得到糾正：氧分壓88 mmHg，氧飽和度96 %。此后患者好轉出院，繼續應用伊馬替尼治療，曾一度達到血液學緩解，但未達到分子生物學緩解，且在1年內進展為急變期。
病例討論
有研究指出CML患者的白細胞壓積升高，血細胞比容降低，同時白血病細胞較正常白細胞以及紅細胞的變形性差，因此CML患者血液黏滯度增高；另一方面原始細胞釋放的細胞因子（如人腫瘤壞死因子α及白細胞介素1β）可激活血管內皮細胞，激活的血管內皮細胞通過表達黏附分子（如P選擇素及E選擇素）與原始血細胞表面的PSGL-1相互作用，從而促進原始細胞的聚集。據此我們推斷：通過上述機制CML患者出現白細胞淤滯，導致微血管堵塞或在小靜脈中形成白色血栓，最終引起眼部血液循環障礙，出現視力下降。此外，白血病細胞可競爭性消耗微循環中的氧，導致眼底細胞缺氧，可能是導致視力下降的另一原因。
在治療方面，CML患者出現高白細胞血癥，如果沒有癥狀，目前指南不主張進行白細胞單采，但如果有癥狀，且白細胞計數大于150×109/L，則推薦進行白細胞單采。我們檢索到的3例以視力下降為首發癥狀的CML患者，白細胞計數均大于150×109/L，其中2例通過化療視力得到顯著改善，1例通過白細胞單采聯合化療視力得到顯著改善，本例患者因個人原因拒絕行白細胞單采術，予化治療后視力也得到顯著改善，但需要的時間長達25 d，如果能夠采取白細胞單采術，也許患者的視力能夠得到更好的恢復。
在前伊馬替尼時代，CML患者出現眼部癥狀5年生存率（21.4 %）顯著低于無眼睛受累者（45.7 %）。該例即使應用伊馬替尼靶向治療后，在短短1年內也進展為急變期，故我們推斷眼部癥狀在當前可能仍是CML預后不良的因素之一。如上述，視力下降患者可能存在白細胞淤滯，而白細胞淤滯者常有較高的白細胞水平，這一方面意味著患者有較大的腫瘤負荷，故預后不良；另一方面，一些關于急性髓系白血病的研究發現，白細胞數目顯著增多可能與細胞中相關分子突變有關，如FLT-ITD3，而這種分子突變才是預后不良的真正原因，CML中是否也存在類似的機制還有待于進一步的研究。
總之，存在白細胞淤滯引起視力下降的CML患者預后相對較差，治療關鍵是迅速降低白細胞數。