病例資料
患者男，48歲，因“尿頻、尿不盡1個月”于2015年1月14日入院。1個月前出現尿頻、尿不盡，夜間明顯，量多約5次左右，偶有尿痛，成陣發性鈍痛，無血尿、膿尿、畏寒、發熱。
患者于當地醫院行泌尿系B超：盆腔內實性占位腫塊；雙側輸尿管上段擴張并雙腎輕度積水；前列腺增大伴多發鈣化灶；
盆腔MRI：前列腺癌伴盆腔淋巴結轉移可能性大。因病情復雜，為求進一步診治人我院普外科。
既往史：患者有“支氣管哮喘”病史20余年，1992年左側頜下部淋巴結腫大行切除手術。2012年在外院診斷為“雙眼眶炎性假瘤可能”。
入院體格檢查：體溫36.4℃，脈搏84鼬min，呼吸18次/min，血壓164/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發育正常，營養中等，自動體位，反應遲鈍。全身淺表淋巴結未捫及明顯腫大，雙側眼瞼稍腫脹，雙眼球向外突出，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。左側頜下部可見長約5 cm陳舊性手術瘢痕。
肺部聽診呼吸音清，未聞及明顯哮鳴音。心前區無隆起，心尖搏動在左第5肋間鎖骨中線內0.5 cm處，觸無震顫，心界不大，心率84次/min，律齊，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。
腹部平坦，無局限性隆起，無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，全腹未捫及腫塊，肝區、雙腎區無叩痛，移動型濁音陰性，腸嗚音正常，無氣過水聲。雙下肢無水腫。生理反射存在，Kernig征、Brudzinski征陰性，Babinshi征陰性。
肛門指檢：膝胸位，進肛門約4 cm后1：00～7：00位置，可捫及腔外腫物，質硬，無明顯壓痛，活動度欠佳，只能捫及腫塊底部，不能捫及腫塊上緣，指套退出無血染。
實驗室檢查：肝功能：總蛋白90.7 g/L，白蛋白34.9 g/L，球蛋白55.8 g/L。
免疫全套：C4 51 mg/L，C3 565 mg/L，免疫球蛋白IgG 34.4 g/L；三大常規、腎功能、促腎上腺皮質激素(ACTH)、尿香草扁桃酸(VMA)、甲狀腺功能3項、腫瘤標志物、ANA譜(ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、Scl-70、抗SSA 52抗體、抗核糖體P蛋白)陰性。
盆腔彩色多普勒超聲：盆腔內多發實質性腫塊，盆腔內多發淋巴結腫大。
盆腔CT：雙腎盂不規則腫塊影，盆腔雙側多發腫大淋巴結，多考慮惡性病變并轉移。
腰骶交界脊髓磁共振：盆腔內多發軟組織腫塊影，較大者位于膀胱右側大小約51.7mmx39.6 mm，邊界尚清，呈長T1等T2信號，增強掃描呈不均勻強化，考慮神經源性腫瘤或淋巴瘤。
患者入院后診斷“盆腔腫塊：惡性可能性大”，考慮行手術切除腫塊。
因患者除盆腔腫塊外還存在雙眼突出、哮喘及反應遲鈍等特征，術前組織風濕免疫科、呼吸科、麻醉科等科室進行全院大會診：風濕免疫科考慮患者存在多系統受累，建議完善頭部MRI，抽血查血清IgG4水平，盆腔腫塊穿刺病理活檢并進行IgG4相關的免疫組織化學。
結果回報：血清IG94>3.31g/L。(正常值0.03-2.01g/L)；盆腔腫塊病理檢查示(HE染色)纖維組織增生，伴大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，伴纖維脂肪組織增生，呈炎性病變改變，區域呈炎性假瘤樣改變；免疫組織化學示lgG(+)，IgG4(++)，CD38(+++)，IgG4+漿細胞/漿細胞>50%。
頭部磁共振鞍區平掃增強：垂體柄增粗，原因待查，雙側上頜竇、篩竇炎。
最終診斷考慮為IGg4相關性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)，轉入風濕免疫科。
予以甲潑尼松80 mg每日1次靜脈滴注，I周后減為40 mg每日1次靜脈滴注，并加用免疫抑制劑環磷酰胺2次(各0.4 g)。激素治療后第2天患者排尿變暢，突眼癥狀減輕。
出院時患者小便正常，突眼減輕，反應靈敏。繼續口服甲潑尼龍40 mg/d，4周后激素減至36 mg/d，8周后減至28 mg/d，12周后減至20 mg/d，8個月后激素減至8 mg，目前以6 mg/d維持。環磷酰胺每2周1次，每次0.4 g。
2015年9月8日患者復查盆腔B超腫塊約28 minx20mm，較前明顯縮小。隨診1年，患者病情穩定。
討論
IgG4-RD是由免疫介導的的炎癥性纖維化性疾病m21。其概念最早于2003年由Kamisawa等提出。作為一種新近被認識的疾病，相關研究仍處于起步階段。IgG4-RD以男性多見，尤其是中老年男性。發病率未知，僅知IgG4相關性自身免疫性胰腺炎在日本的發病率為(0.2～1)/100 000。
其發病機制尚不完全清楚，目前的研究表明IgG4-RD的發病機制與2條平行的途徑有關：極化的CD4+T細胞活化巨噬細胞、肌成纖維細胞、成纖維細胞等固有免疫細胞，從而導致纖維化的產生；另一方面分泌lgG4的成漿細胞、漿細胞、IgG4抗體聚集起到抑制免疫負反饋的作用.但其中的具體環節有待進一步研究。
IgG4-RD可累及多種器官，導致瘤樣改變、組織損傷及器官衰竭。最常受累的器官為胰腺、膽管、涎腺、淚腺、腹膜后組織、淋巴結等。2015年3月關于lgG4相關性疾病的國際指南共識提出，對IgG4-RD最準確的評價是基于全面臨床病史、體格檢查、相應的實驗室以及放射學檢查。
組織病理學是診斷IgG4-RD的關鍵。其病理形態學特征包括顯著淋巴細胞、漿細胞浸潤；纖維化(常呈輪輻狀排列)；閉塞性靜脈炎；免疫組織化學染色組織內lgG4+細胞增加，IgG4/IgG比值增高；常伴有嗜酸性粒細胞不同程度增高。
需注意的是無論血清IgG4及組織IgG4免疫組化均不特異：約40%IGG4-RD血清IgG4水平不高，許多非IgG4相關性疾病可以有血清組織IgG4水平的增高用。IgG-RD幾乎可以累及任何器官。腹膜后組織是其常見的受累組織。
IgG4相關性腹膜后纖維化(IgG4-relatedretro-peritoneaI fibrosis，IgG4，RPF)約占特發性腹膜后纖維化的2/3。lgG4-RPF以腹膜后組織慢性非特異性炎癥伴纖維組織顯著增生為特點。
增生的纖維組織常包繞腹主動脈、髂動脈、下腔靜脈、輸尿管、胰腺周圍而引起腹痛、下肢會陰水腫、腎功能不全、尿路梗阻等臨床表現。出現在盆腔、椎旁的病變相對少見。
本例中，患者以盆腔腫塊壓迫膀胱引起尿頻、尿急就診，雖然病變部位及臨床表現均非典型的IgG4-RPF，但結合患者的血清IgG4水平(313l g/L)病理學及對激素的敏感性，最終診斷為IgG4-RPF。
IgG4-RD在眼部主要表現為淚腺腫大引起的眼部腫脹，累及眶周肌的炎性假瘤引起的眼球突出。鞏膜炎、鼻淚管梗阻、眶周神經受壓尤其是三叉神經、眶下神經較少見。在本例中，患者雙眼眶炎性假瘤，盡管沒有對炎性假瘤進行病理活檢，但患者使用激素第2天眼球突出明顯緩解，臨床上提示lgG4相關性眼眶炎性假瘤。
IgG4-RD常伴有過敏變態性疾病，如過敏性鼻炎、哮喘，并可有嗜酸細胞增多和血清IgE升高，機制可能與T細胞向Th2極化有關。
本例中患者患有“支氣管哮喘”病史20余年。一項小樣本研究IgG4一RPF中46％例合并過敏性疾病，且12例血清IgE者升高，提示對于合并過敏性疾病的RPF，應考慮IgG4相關性RPF的可能性。IgG4-RD與惡性腫瘤的治療與預后相差很大，但二者在臨床表現、實驗室及影像學方面很難鑒別。
組織活檢至關重要。需注意的是組織內IgG4+細胞浸潤特異性并不高，也可見于惡性腫瘤、韋格納肉芽腫病、Churg-Strauss綜合征、Casdeman病等。病理發現席紋狀纖維化及閉塞性動脈炎更能提高診斷的特異性。
本例中患者盆腔腫塊并多發淋巴結腫大高度懷疑盆腔惡性腫瘤，但術前討論時發現患者存在眼眶炎性假瘤、哮喘等多種疾病，請風濕科會診考慮lgG4-RD可能，完善相關檢查，最終診斷為IgG4-RD。
如果能在雙眼眶突出時及時診斷及治療，雙側盆腔腫塊及多系統損害可能不會出現。IgG4-RD作為新近被認識的疾病譜，由于其多變性及對其認識不足，易被誤診為惡性腫瘤、感染及其他自身免疫病。
臨床上對于多系統受累的疾病或影像學發現臟器腫大提示IgG4-RD的診斷時，應抽血查IgG4水平，并進一步完善病理活檢及IgG4相關的免疫組織化學，注意有無IgG4+漿細胞比例的增高、纖維化和閉塞性脈管炎等特征性病理改變。