病例資料
患者男，12歲，因“間斷多關節腫痛3年余，加重1周”入院，患兒無明顯誘因出現左膝關節腫痛，伴發熱、咽痛，體溫最高38.5℃。
體格檢查：頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、腹股溝可觸及多個腫大的淋巴結，約花生豆大小，質中，觸痛(±)，淋巴結病理檢查：反應性淋巴濾泡增生。
考慮“壞死性淋巴結炎、扁桃體炎”，予“哌拉西林舒巴坦、頭孢噻肟鈉及地塞米松5 mg/d”治療1周，體溫降至正常，左膝關節腫痛緩解，淋巴結縮小，病情好轉出院。
2011年1月開始再次出現左膝關節腫痛，并累及雙手近端指間關節、雙手掌指關節、雙腕、雙肘、雙肩、右膝、雙踝關節，晨僵>1 h，雙肘、雙膝關節漸伸直受限，無腰背痛、雙髖區及足跟痛，無惡心、嘔吐、腹瀉，入住我科。
檢驗結果：ESR 68 mm/1h、CRP79.9 mg/L，ANA 1：100顆粒型，RF、AKA、抗CCP抗體、抗ENA多肽、HLA.B27(-)，鐵蛋白6 269 ng/nnl。
診斷：為“幼年特發性關節炎(全身型)、繼發性骨質疏松癥”。
治療：給予激素聯合免疫抑制劑對癥治療，關節腫痛減輕，仍有雙膝關節伸直受限，左膝為著，不能自行站立及行走。繼續口服“潑尼松20 mg/d、布洛芬、柳氮磺吡啶0.5 g，每日2次、甲氨蝶呤10 mg/周”等藥物。
院外規律復診及進行功能鍛煉，關節功能緩慢恢復，可自行行走約50 m。l周前出現右足第l跖趾關節腫痛，仍有雙膝、雙腕關節腫痛，為求診治來院。否認家族史，平素飲食清淡。
體格檢查：體質量31.4 kg，消瘦體質，慢性病容，頜下觸及腫大淋巴結1枚，脾腫大，肋下3指，胸椎呈輕度后凸畸形，腰椎前屈、后伸及側彎活動可，雙側“4”字試驗不能完成，雙腕關節腫脹，掌屈、背伸受限，雙肘關節伸直略受限，雙膝關節骨性膨大，屈曲畸形，伸直受限，雙側浮髕試驗(+)，右足第1跖趾關節紅腫及壓痛(+)。四肢肌力5級，肌張力正常。
實驗室檢查：ESR 40mm/1 h，CRP 62.08 mg/L，血尿酸537.7 umol/L，24 h尿酸3 771.10 umol/24 h.
雙手、雙足雙源CT：可見多發的綠色痛風結節。
抽取關節腔積液：偏振光顯微鏡下可見尿酸鹽結晶。
腹部+門靜脈彩超：肝大，脾大，脾靜脈略增寬。血、尿、便常規等正常。
骨髓象：未見明顯異常；淋巴結病檢：反應性淋巴濾泡增生；腫瘤標志物、骨掃描(-)。
診斷：幼年特發性關節炎(全身型)；痛風性關節炎(急性發作期)。
治療：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次；潑尼松片15 mg，每日1次；硫酸羥氯喹片0.2 g，每日2次；甲氨蝶呤片10 mg，每周1次；碳酸氫鈉片0.5 g，每日3次；別嘌醇片O.1g，每日1次；低嘌呤飲食，1周后雙腕、雙肘及雙膝關節疼痛明顯好轉，右足第1跖趾關節完全消退，復查實驗室檢查：ESR 45 mm/1 h、CRP<2.5 mg/L，血尿酸283.4 umol/L。
討論
患者符合年齡<16歲，病史>6周，有多關節炎，全身淋巴結腫大，肝脾腫大，實驗室檢查炎性指標、鐵蛋白明顯升高，已通過骨髓象、全身骨掃描、腫瘤標志物等排除腫瘤、惡性血液系統疾病。根據2001年國際風濕病聯盟(IEAR)診斷標準。
診斷為幼年特發性關節炎(全身型)明確。在非甾體類抗炎藥、激素聯合免疫治療，關節腫痛明顯緩解，功能逐漸恢復，多次化驗血尿酸均無升高。
因此之前的關節腫痛不考慮慢性痛風性關節炎。而在治療過程中出現右足第1跖趾關節紅腫疼痛持續不緩解，化驗發現尿酸水平升高，抽取關節液偏振光顯微鏡下可見特異性尿酸結晶，雙源CT發現雙足及雙手多發痛風結節，診斷痛風性關節炎明確。
幼年特發性關節炎全身型(SJIA)合并痛風的案例，國內未見相關報道。國外相關的報道僅有1例15歲患者，患者體型肥胖，考慮痛風發作與肥胖及患兒高嘌呤飲食有關。此例患者發病年齡僅為12歲，該患者并無肥胖、高嘌呤飲食、遺傳等常見青少年致病因素。
合并自身免疫性疾病的患者，發現尿酸水平升高，并有原發病不能解釋的關節疼痛時，應該考慮合并痛風的可能，SJIA這類自身免疫炎癥性疾病患者，長期用免疫抑制劑等細胞毒性藥物治療，這類藥物可增加血尿酸濃度，可能免疫因素及藥物因素在痛風發病中起到一定作用，值得進一步探討和關注。該患者給予抑制尿酸合成與促進尿酸排泄等治療后，關節疼痛緩解明顯，血尿酸在1周后降至正常。
本例患者發生痛風性關節炎病因分析：①肥胖與遺傳因素：是青少年痛風最常見的危險因素，有研究認為痛風是多基因遺傳性疾病，在痛風的病因學研究中，主要遺傳性因素包括嘌呤代謝過程中關鍵酶的缺乏、遺傳性腎臟功能障礙和其他遺傳代謝病。目前已報道的少年痛風性關節炎大都有家族史咀形體肥胖。該患者并無家族史且形體消瘦，無特殊高嘌呤飲食嗜好。排除了青少年常見痛風常見發病因素。
②免疫因素：SJIA患者單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等吞噬細胞異常活化，參與促炎細胞因子ILl、IL-6、IL-18、TNF-α和促炎S100蛋白等的釋放，導致全身多系統炎癥，目前研究認為SJIA屬于自身炎癥性疾病。
近年來有關痛風性關節炎的免疫學發病因素提出促炎細胞因子(IL-1、IL-8、TNF-α)及相關信號通路、補體系統、免疫球蛋白、抗原遞呈細胞的活化、中性粒細胞凋亡等已成為以發病機制關鍵因子。此例患兒痛風性關節炎的發病是可能與SJIA這類自身免疫炎癥性疾病釋放大量促炎因子有關。
③藥物因素，有研究稱患者用甲氨蝶呤化療后，可快速溶解白細胞，增加血尿酸濃度。大劑量應用時，可以和其代謝產物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病。
SJIA患者兒童用藥量為10 mg/m2，根據患者的體質量計算甲氨蝶呤片的使用量為每周10 mg，本例患者用藥為常規劑量，且在降尿酸治療過程中，未停用甲氨蝶呤，患者痛風發作原因可能與甲氨蝶呤有關。