病例
患者71歲，因“陰道后壁修補術后外陰腫脹、疼痛4個月”于2016年8月9日入院。患者2016年4月因“直腸疝”于外院外科行直腸陰道疝修補術，術后出現外陰紅腫、疼痛，伴陰道分泌物增多、有異味，否認大便樣分泌物。外院予硼酸稀釋液坐浴及抗生素治療，效果不佳。2016年7月，外院盆腔MRI檢查示：陰道壁局灶呈結節樣變。患者疼痛加重不能坐臥，遂轉入本院。2012年，患者因膀胱癌于外院行膀胱切除+子宮雙側附件切除+部分尿道陰道切除+回腸代膀胱造瘺術。入院后繼續予經驗性抗感染治療，并留取陰道拭子培養，完善影像學檢查。盆腔MRI檢查示：陰道壁不規則增厚，外陰部及陰道周圍見多發類圓形及不規則片狀長T2、等長T1信號；直腸壁未見明顯增厚。入院兩天后患者陰道流出食物殘渣，立即行直腸陰道亞甲藍試驗，結果陰性。陰道拭子培養結果回報為大腸埃希菌。
因腸瘺未排除診斷，進一步行腹盆腔增強CT+CT小腸重建，結果顯示：膀胱癌術后，可見右下腹回腸代膀胱造瘺；陰道殘端壁明顯增厚，陰道殘端與盆組回腸腸腔局部相通，考慮回腸陰道瘺可能。見圖1。經多學科會診決定于8月26日行開腹探查+部分回腸切除吻合+腸修補術，術中見腸管完全失去正常的解剖形態和分布，陰道殘端有腸管粘連，腸壁瘺口直徑約2 cm。切除該段回腸約15 cm，斷端行側側吻合，陰道殘端留置T管1根。術后病理檢查結果回報：（小腸）高級別浸潤性尿路上皮癌，伴鱗狀化生，侵及小腸壁全層，伴潰瘍形成；腸管兩端未見特殊，淋巴結慢性炎（腸周）。患者術后恢復良好，順利出院，泌尿外科門診隨診。
圖1 回腸陰道瘺患者行盆腔增強CT+CT小腸重建示，陰道殘端與小腸相通（箭頭所示）
討論
患者陰道后壁修補術后30 d內出現手術部位的紅腫、疼痛，陰道分泌物增多、有異味，首先應考慮手術部位感染。經過積極的抗感染治療仍持續不愈，需警惕其他問題。陰道排出食物殘渣，明確提示腸瘺的存在。直腸陰道亞甲藍試驗陰性，提示并非常見的直腸陰道瘺或乙狀結腸陰道瘺。后續補充行腹盆腔增強CT+CT小腸重建提示存在回腸陰道瘺的可能；回腸陰道瘺在陰道后壁修補術后發生難以解釋，但腹盆腔增強CT+CT小腸重建在多平面重建中可見瘺口，瘺口明確、與回腸關系密切，此時行開腹探查術以明確診斷是必要和正確的。本例在開腹探查術中得到證實，如按臨床經驗誤診為直腸陰道瘺直接行橫結腸造口，將延誤患者的診治甚至對患者造成不必要的傷害。
正常情況下，回腸與陰道不相鄰，回腸陰道瘺罕見。散發的病例報道中，患者多有子宮切除術、膀胱切除術或大腸切除術史，其他危險因素包括先天性發育異常、炎癥性腸病、放療史等。陰式手術損傷直腸較多，很少會損傷回腸。本例曾因膀胱癌行膀胱切除+子宮雙側附件切除+部分尿道陰道切除術，回腸失去正常的解剖位置，同時膀胱癌術后復發轉移，侵及腸壁，導致回腸陰道瘺的形成，實屬罕見。
回腸陰道瘺的診斷依靠影像學檢查，選擇正確的檢查方法對于及時明確診斷至關重要。小腸造影簡單有效，如果陰道內有造影劑排出能明確診斷陰道小腸瘺，但由于小腸的造影劑通過的時間需要數小時，且只能間斷透視觀察，常常不能發現具體的瘺口位置。盆腔MRI檢查是婦科常用的輔助檢查手段，對于生殖系統軟組織的分辨率很高，但對腸管顯影欠佳，本例前后兩次MRI檢查均無相應發現。另外，MRI檢查的時間較長，也不適于身體虛弱的患者。腹盆腔增強CT+CT小腸重建，檢查時間僅數分鐘，重建的圖像層厚可達1 mm，且可以進行腸管及血管的多平面重建，有著其他無創檢查不可替代的優勢。
本例腹盆腔增強CT+CT小腸重建圖像中能明確看到回腸的走行及其與陰道相通的腸管瘺口，對于本例的定性、定位診斷起到了關鍵性的作用。值得指出的是，臨床醫師在申請影像學檢查中應注明相關的臨床表現和主要的檢查目的，并及時與放射科醫師溝通，以免放射科醫師在閱片時錯過重點，遺漏重要征象。
參考文獻：略