一文看懂咳嗽的分類治療

　　咳嗽是一種呼吸道常見癥狀，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學性刺激引起。

　　咳嗽具有清除呼吸道異物和分泌物的保護性作用，但如果咳嗽不停，由急性轉為慢性，常給患者帶來很大的痛苦，如胸悶、咽癢、喘氣等，咳嗽可伴隨咳痰。

　　急性咳嗽的原因及用藥

　　一是感染

　　常見原因如普通感冒、急性氣管-支氣管炎。在治療原發病的基礎上，常用右美沙芬、噴托維林、苯丙哌林、復方甘草片、咳特靈等。

　　二是原有疾病加重

　　如哮喘、慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管-支氣管結核等。

　　在治療原發病的基礎上，常用溴已新片、羧甲司坦片、氨溴索片、標準桃金娘油腸溶膠囊、桉檸蒎腸溶軟膠囊等。

　　三是環境/職業暴露

　　如粉塵、刺激煙霧等工作環境下，這類原因有增多趨勢。常需注意職業防護，使用氨溴特羅口服液、丙卡特羅口服液。

　　四是重癥疾病早期

　　如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、肺癌、氣胸、肺栓塞、異物吸入等。

　　此類咳嗽常不需首要處理，以積極處理原發病為主。

　　亞急性咳嗽的原因及用藥

　　一是感染后咳嗽

　　發病初期有明確的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打噴嚏、流淚、咽痛、咳嗽等感冒癥狀；急性期癥狀消失后，咳嗽遷延不愈，干咳少痰，持續3-8周；胸部X片無異常；排除其他引起咳嗽的原因。

　　復方甲氧那明治療有效；蘇黃止咳膠囊治療有效；孟魯司特對感染后咳嗽治療無效，不建議使用；吸入性糖皮質激素（ICS）治療效果不確切，不建議使用。

　　二是遷延性感染性咳嗽

　　常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者，其次為百日咳。

　　肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環內酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。

　　由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周。

　　一旦診斷百日咳，應盡早(起病后1～2周卡他期內)開始大環內酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進程，但能夠降低疾病的傳染性。對于非卡他期(遷延期)百日咳患者，不建議使用抗生素治療。不建議使用皮質類固醇、β2－腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳。

　　三是慢性咳嗽病因的亞急性階段

　　單純依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會造成漏診，一些所謂“頑固性感染后咳嗽”可能為CVA、UACS和EB等。

　　1. CVA（咳嗽變異性哮喘）：夜間咳嗽為主的患者應首先考慮。

　　治療方案

　　ICS（吸入性糖皮質激素）聯合支氣管舒張劑(特布他林)治療比單用吸入性糖皮質激素（布地奈德）或支氣管舒張劑（特布他林）治療能更快速和有效地環節咳嗽癥狀。

　　如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或對吸入激素治療反應不佳時，建議口服糖皮質激素治療（潑尼松10-20mg/d，3-5d ）

　　白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）治療咳嗽變異性哮喘有效，能夠減輕患者嗜酸癥狀，改善生活質量并減緩氣道炎癥。

　　蘇黃止咳膠囊治療有效。

　　2. EB（嗜酸粒細胞性支氣管炎）：刺激性干咳，氣道嗜酸炎癥，無氣道高反應性，先考慮。

　　治療方案

　　吸入糖皮質激素8w以上；短期口服強的松3-6d。

　　3. UACS/ PNDS（上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征）：伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應首先考慮。

　　治療方案

　　首選第一代抗組胺藥和減充血劑，大多數患者在初始治療后數天至2周內起效。

　　其次是吸入糖皮質激素（布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等）和口服第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪等）治療。

　　4. GERC（胃-食管反流性咳嗽）：伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應考慮。

　　治療方案

　　調整生活方式：高蛋白、低脂飲食，睡前2-3h禁食、禁飲，不吃酸性飲料或食物，減輕體重、戒煙、戒咖啡

　　抗酸劑和胃腸道動力藥物：首選PPI（質子泵抑制劑）， 至少2周判斷效果，療程3月以上。

　　難治性GERC：巴氯芬，加巴噴丁

　　仍無效者，可考慮內鏡下胃黏膜折疊術等抗反流手術

　　5. AC（變應性咳嗽）：排除其他咳嗽病因，伴變應征，與空氣溫度變化、吸入花粉、煙塵有關。

　　治療方案

　　糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。

　　吸入糖皮質激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質激素(3～5 d)

　　四是其它慢性咳嗽

　　藥物性咳嗽（尤其血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI相關咳嗽）慢性咳嗽占1.7-12% 。

　　治療：停用血管緊張素轉化酶抑制劑。

　　心理性咳嗽 （心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽，兒童相對常見）。

　　表現為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學習及習慣方式等可導致咳嗽，臨床應予以重視。

　　治療：暗示療法、心理疏導等心理治療。