一致性評價后，哪些集采仿制藥過關了？

　　上周，上海陽光醫藥采購網官宣了第九批集采將于11月6日正式開標，本輪集采最大的特點就是部分品種集采結果要執行到2027年12月31日，也就是采購周期長達4年，為歷次國采標期之最。

　　截至目前，國家組織帶量采購自2018年至今5年多的時間已經完成了八批九輪，國家和省級藥品納入集采的品種數量已達333個，通過一致性評價已經從參與國家帶量采購的最低門檻，逐漸升高至省級掛網平臺的門檻。不過，一致性評價是否為“一次性評價”，集采藥品大幅降價后，質量是否會下降等問題仍然存在。

　　10月17日，國家醫保局組織開展的“國家組織集采中選藥品療效與安全性評價”真實世界研究第二期研究結果正式對外發布，并召開了針對國家集采第二、三批的23種藥品重要研究成果的新聞發布會。課題組組長、首都醫科大學宣武醫院藥學部主任張蘭，上海交通大學附屬瑞金醫院藥學部主任卞曉嵐，國家醫療保障局價格招采專家組組長章明、皖南醫學院第一附屬醫院藥學部主任欒家杰、中國藥科大學國際醫藥商學院院長常峰等出席了發布會。

　　23個品種仿制藥與原研相當，部分產品療效優于原研

　　2018年以來，國家組織的八批九輪帶量采購一共涉及333個品種，在全國目前使用已經超過2160億片（支）。大量中選仿制藥進入醫療機構，降低了患者負擔，同時提升了仿制藥的臨床替代率。但是也存在部分醫務人員和患者對仿制藥的臨床療效和安全性缺乏信心，尤其是對中選仿制藥降價后能否保證質量存在一定疑慮，也有人提出一致性評價不等于臨床等效的說法。

　　因此，為了進一步驗證國家集采中選仿制藥的療效，在2021年6月，受國家醫保局的委托，宣武醫院再次牽頭全國16個省份29家醫療機構對第二、三批國家組織集采的23個代表性品種，開展了第二期臨床療效和安全性的真實世界研究，稱為VGRES2研究，經過兩年的時間，評價了38個廠牌的中選仿制藥。

　　課題組組長、首都醫科大學宣武醫院藥學部主任張蘭介紹，研究力爭做到科學嚴謹。通過采用集采中選藥和原研藥進行直接對照，通過病例數據來觀察使用仿制藥品和原研藥品的患者在集采中選結果的實施前后各一年甚至更長時間內，整體的健康狀況和疾病指標，這種設計既可以比較仿制藥組和原研藥組的差別，同時前后對照也可以比較集采前后對于仿制藥品使用的影響。

　　本次評價的23個藥品涉及了抗感染、抗腫瘤、代謝及內分泌、神經精神、心血管、消化系統等六大領域。張蘭表示，“我們收集了大樣本的臨床病例數據，VGRES2研究包含了14萬例，主要的信息也包括患者的診斷、處方、檢查、檢驗結果等。”

　　具體來看，納入本次評價的抗感染藥品一共有7個品種，主要采用細菌清除臨床癥狀、體征改善率、臨床用藥情況等指標來評價其有效性，采用不良反應發生率及應對不良反應的措施來評價安全性。結果顯示，頭孢地尼分散片、頭孢克洛膠囊、阿奇霉素片、利奈唑胺片、莫西沙星片5個口服抗感染藥品，仿制藥與原研藥的療效和安全性無統計學差異。

　　抗腫瘤藥一共有6個品種，采用無病生存期、5年無病生存期、復發率、轉移率、治療緩解率、腫瘤標準水平等經典的抗腫瘤藥物評價指標來評價其有效性，采用藥品的不良反應發生率來評價其安全性。結果顯示，替吉奧膠囊、阿扎胞苷、阿比特龍，來曲唑、阿那曲唑等5個品種的仿制藥和原研藥的療效與安全性相當，而卡培他濱仿制藥的治療緩解率比原研藥還要有所提升。

　　此外，在納入評價的4種代謝及內分泌類用藥、3個心血管用藥、2個神經精神類用藥以及1個消化系統用藥，結果顯示，仿制藥組和原研藥組療效安全性也都沒有統計學差異。

　　不過，針對莫西沙星注射液、氟康唑膠囊兩個抗感染品種，研究課題組也發現了一些問題。莫西沙星注射液某廠牌的仿制藥的療效雖然和原研相當，但仿制藥組在皮疹、瘙癢等輕微不良反應發生率方面高于原研藥。據悉，莫西沙星注射液是第三批集采品種，當時中標企業為天津紅日藥業股份有限公司和海南愛科制藥有限公司，前者中標價為32.8元/盒，后者中標價為35.27元/袋。

　　氟康唑膠囊仿制藥的療程比原研藥長，仿制藥是30天，而原研藥大概是15天。張蘭表示，氟康唑仿制藥在臨床指南推薦范圍內用藥天數更長，意味著其依從性更好。

　　集采中選藥品大幅降價是否會影響藥品質量？

　　章明表示，首先，從機制上看，集采擠壓虛高的藥品價格水分，并不是降低企業的合理利潤，因此不會降低藥品的質量。在集采模式下，中選產品按合同規定的約定采購量直銷醫院，既往包含在藥品價格中的銷售費用、市場推廣費用等“水分”被擠掉，因此中選產品可以在不損害企業正常利潤的情況下降價，讓利于患者。近期，有醫藥企業公開表示，其一款產品集采中選后，單位成本從1.11元降低至0.59元，降幅超40%。同時，集采將藥品生產企業從“帶金銷售”的無序競爭中解放出來，企業競爭的重點轉移到提升藥品質量、促進藥品研發的正確軌道上來，對我國醫藥產業的健康發展具有深遠意義。

　　第二，相關部門多措并舉，確保中選產品質量。國家組織藥品集采設定了質量門檻，要求參加集采的仿制藥通過質量和療效一致性評價，從而避免在競爭中出現“劣幣驅逐良幣”現象。并且，國家藥監和醫保部門針對中選產品，建立了質量監管協同機制，對中選企業實施全覆蓋的監督檢查。國家藥監局每年部署開展專項監管工作，實現對國家集采中選產品的企業監督檢查、在產品抽檢、藥品不良反應監測“三個全覆蓋”。目前，檢查涉及藥品生產企業近600家，覆蓋全部333種中選藥品。

　　第三，相關部門嚴肅處理存在質量風險的中選產品，嚴守質量底線。八批國家組織集采共有1387個中選產品，5年來累計有6個產品被藥監部門通報存在質量風險，其中2個國產仿制藥、4個進口藥。在全覆蓋監督檢查下，集采藥品的年合格率達到99.8%以上，高于全國化學藥平均水平。對以上出現存在質量風險的中選產品，醫保部門聯動藥監部門開展處置，采取取消中選資格、納入“違規名單”，限制涉事企業在一定時間內參加國家組織集采。對于出現質量風險的產品，不論內資、外資企業，醫保部門會同藥監部門堅決處理、一視同仁，持續釋放質量問題“零容忍”的信號。

　　 一致性評價不是終身護身符

　　針對一致性評價是否為“一次性評價”的質疑，張蘭也對制藥企業們做出提醒，“仿制藥通過一致性評價并不是給藥品的質量有一個終身的護身符。”經過一致性評價之后，藥監部門仍會對藥品的生產、流通、使用等環節進行全鏈條質量監管。例如在生產環節，我國的《藥品生產質量管理規范》（GMP）就要求，藥品的生產工藝與批準工藝必須一致，確保銷售的各批次藥品和申報時候的樣品質量必須一致。

　　在國家藥監局等8部門聯合印發的《“十四五”國家藥品安全及促進高質量發展規劃》中也提出，地方藥品抽檢每年完成對本行政區域內藥品上市許可持有人（藥品生產企業）生產的國家組織藥品集中采購中選品種、國家基本藥物制劑品種、通過仿制藥質量和療效一致性評價品種的生產環節全覆蓋抽檢。

　　另一方面，截至目前八批九輪的國家集采中，每次集采的平均降幅基本都超過了50%，更是誕生二甲雙胍、侖伐替尼、克林霉素等降幅超過90%的品種，這也產生了產品大幅降價后，質量是否會下降的問題。

　　對此，國家醫療保障局價格招采專家組組長章明表示，“集采將藥品生產企業從帶金銷售的無序競爭中解放出來，企業競爭的重點轉移到提升藥品質量，促進藥品研發的正確軌道上，對我國醫藥產業健康發展具有重要意義。”近期也有醫藥企業公開表示，一款產品進入集采之后的單位成本降幅超過了40%。

　　另外，國家藥監和醫保部門針對中選產品建立了質量監管的協同機制，對集采產品實施全覆蓋的監督檢查。國家藥監局每年部署開展專項監管工作，實現對國家集采中選藥品開展企業監督檢查、在產產品抽檢、藥品不良反應監測“三個全覆蓋”。目前檢查涉及藥品生產企業將近600家，覆蓋全部333個中選的藥品。

　　值得注意的是，5年來，八批九輪國家集采的1387個中選產品中，僅發現過6個產品被藥監部門通報存在質量風險，其中2個是國產仿制藥，4個是進口藥。在全覆蓋的監督檢查下，集采藥品的年合格率達到了99.8%以上，高于全國化學藥的平均水平。

　　此外，章明還表示，對出現存在質量風險的中選產品，醫保部門聯動藥監部門采取取消中選資格、納入違規名單、限制涉事企業在一定時間內參加國家集采等措施，“無論內外資企業，醫保部門會同藥監部門堅決處理，一視同仁，持續釋放質量問題零容忍的信號。”

　　最后，張蘭透露，每次研究設計都會進行改進，國家組織藥品集中采購中選仿制藥療效與安全性真實世界研究課題組已經于上個月啟動了基于第四批和第五批國家組織集中帶量采購的品種的真實世界研究，同時還納入了阿托伐他汀鈣這一“4+7”集采的品種，不僅是對于這款慢病用藥進行長期療效、安全性的研究，還希望對醫生、患者的認同度和整個市場份額進行更多維度的綜合評價。