牙內陷（dens invaginatus）為牙發育時期成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深人到牙乳頭中所致。牙萌出后，在牙面可出現一囊狀深陷的窩洞。常見于上頜側切牙，偶發于上頜中切牙或尖牙。根據牙內陷的深淺程度及其形態變異，臨床上可分為畸形舌側窩、畸形根面溝、畸形舌側尖和牙中牙。現將1例牙中牙病例報道如下。
1.病例資料
患者女，38歲，漢族。曾因“右上前牙反復脹痛1個月”在外院治療患牙，拍攝X線片后懷疑牙體畸形，于2012年6月轉至中國醫科大學附屬口腔醫院治療。臨床檢查：剄牙冠近中缺損，可見暫封物（圖1a），叩痛（+），不松動，牙齦無明顯異常，未見竇道。x線片顯示：剄牙冠異常，牙根較正常牙粗大，根內有似牙本質密度影像，內陷牙本質進入根管內達根尖1/3（圖1b）。診斷：剄牙中牙并慢性根尖周炎。
圖1a 口內正位像；b診斷絲片；
治療：開髓后可見根管口（圖1c），近遠中主根管及中央管腔均擴大預備（圖1d）。5.25%次氯酸鈉溶液和17%EDTA溶液交替沖洗，根管干燥，根尖區打入Vitapex糊劑，根管進行常規熱牙膠充填（圖1e~f），復合樹脂修復（圖1g）。5年后電話隨訪，患牙無不適癥狀。
圖1c開髓后髓腔開口像；d根管擴大預備后髓腔開口像；e充填后髓腔開口像；f充填后型牙片；g樹脂修復后口內正位像
2.討論
牙中牙是牙內陷最嚴重的一種，內陷深人的部位有牙釉質和牙本質，在x線片上表現為牙冠中央內陷的空腔，好像牙中包含一個小牙，故稱牙中牙。牙中牙可引起牙髓感染、壞死、根尖周病變，而牙中牙根管的復雜性使臨床治療相對困難。目前國際廣泛采用的牙內陷分類方法是Oehlers分類法。該分類法依據內陷深度、與根尖牙周相通情況將牙內陷分為3型：I型指內陷終止于牙冠以內且不與髓腔相通；II型指內陷超過釉牙骨質界但未達到根尖周組織，也不與髓腔相通；III型指內陷超過釉牙骨質界，在根尖周形成“第二根尖孔”表現，并與牙髓牙周組織相通。
對Oehlers各型在牙內陷中所占比例進行研究發現，I型占69.8%～93.8%，II型占3.1%～26.6%，llI型占3.0%～12.5%。本病例屬于III型牙內陷，該類型最易引起牙髓根尖周病變，依據牙中牙的特點，通過x線片易于作出診斷。對于有牙髓或根尖病變的牙中牙應及時治療。當根尖孔發育完全時多采用根管治療，當根尖孔未發育完全時先進行根尖誘導，后期再行根管治療。
牙中牙根管治療的關鍵是主根管與“內陷”根管都要進行完善的根管治療。臨床上一部分病例由于內陷牙釉質的復雜性，制約了根管的預備，主根管和內陷根管同時進行根管充填比較困難，特別是對于內陷較為嚴重的Ⅲ型，其內陷結構與根尖區牙周膜相通，根尖周炎發生時，常規根管治療可能不會使病變愈合。國內陳冀等將Vitapex糊劑注射到根尖適量超填，取得了較好的根尖周病變組織愈合和骨組織修復的效果，本病例也采用此方法，取得了較好的療效。
Vitapex作為碘仿氫氧化鈣類糊劑，可促使組織鈣化和骨化，而材料本身逐漸被巨噬細胞吞噬，且其成分均勻穩定，流動性好，采用注射式充填可簡化操作程序，對主根管和側支根管均能達到較好的充填效果。牙中牙治療的關鍵是主根管及“內陷”根管均要完善治療，并徹底清除感染。然而由于“內陷”根管系統的復雜性，常加大治療難度。本病例采用Vitapex根管封藥、熱牙膠充填及顯微鏡的輔助治療，取得了較好的治療效果。