一般資料

患者45歲

主訴

因半個月來發熱、咳嗽、呼吸困難入院。

現病史

患者半月前開始覺疲乏無力、低熱、未引起注意，后體溫逐漸升高，達38～39℃，出現干咳，右側胸痛，因吸氣而加重，伴有盜汗，三天來出現呼吸困難，喘憋、胸悶、活動后加重，而到醫院檢查，門診化驗血白細胞正常，胸透有胸腔積液，而收入院診治。

體格檢查

一般情況尚好，可以平臥，體溫38.2℃，血壓110/70 mmHg，呼吸20 次/分，脈搏90 次/分，皮膚無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜區未聞雜音，右下肺叩濁，呼吸音減低，未聞干濕啰音及胸膜摩擦音，腹平軟，無壓痛，肝脾不大，無移動性濁音。

輔助檢查

白細胞13×10^9 /L，中性粒細胞占52%，淋巴細胞占48%，血紅蛋白120 g/L，血小板120×10^9 /L，尿常規正常，血沉78mm/第一小時，肝腎功能正常，胸片顯示右側胸腔中等量積液，左上有鈣化灶，心電圖正常。胸腔穿刺：胸水外觀為淡黃色，微渾，比重1.20，蛋白定性陽性，蛋白定量4.5 g/dl，細胞數1500×10^6 /L，分類淋巴細胞占80%。

治療

入院診為結核性胸膜炎，給以抗結核治療，體溫逐漸下降，胸痛減輕。入院后10天患者出現雙下肢無力，發涼，而且逐日加重，以致行走困難，腰背疼痛，當時檢查胸椎局部有壓痛，局部略有隆起，為除外胸、腰椎疾患而做胸腰椎X線片檢查，報告為胸椎結核，寒性膿瘍形成，椎體明顯破壞，準備骨科手術治療，尚未轉至骨科時，患者出現下肢完全癱瘓，排尿困難，最后診斷為胸椎結核合并截癱、結核性胸膜炎，轉入骨科進行手術治療。

誤診原因與教訓

1﹒患者腰背酸痛，已有半年余，下肢無力、發麻已有兩個月余，而患者自認為是著涼，勞累引起，未給以注意。醫生在詢問病史時，也未問到腰背疼痛史，而且體檢也未做脊柱四肢檢查，當X線片診斷為胸椎結核時，才發現患者胸椎下段有明顯壓痛和叩擊痛。此次住院因發熱、咳嗽、胸痛，來醫院治療，病情已拖延數月，使胸椎結核病變到嚴重破壞程度，引起截癱，令人痛心，如果在半年前就引起患者注意并得到醫生的全面檢查，及時作骨X線檢查，明確診斷，及時治療，可能不會出現截癱的后果。全面的體格檢查是醫生診斷疾病的基本功，從一般狀態、皮膚黏膜、淋巴結、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢，一直到神經系統，不管患者主訴是哪一系統疾病，都應作全面檢查，當然根據病情要有重點檢查的部位。

2﹒醫生在診治病人時，還應仔細詢問病史，患者主訴有疲乏無力感，應追問“無力”到什么程度，伴隨什么癥狀，啟發病人回憶疾病發生發展的過程，當然，很多疾病都會出現疲乏無力，但該患者無力到邁出1～2步都困難，而且下肢還有麻木的感覺，當時應做神經系統詳細的檢查。該患者結核性胸膜炎的發生，實質上是由胸椎結核引起的，原發病在胸椎病變上。

3﹒不明原因腰背酸痛，伴有低熱、無力、體重下降一定要警惕脊椎結核的可能，做細致的體格檢查，及時作X線檢查。