世界帕金森日帕金森病“陰霾”何時消散

　　在我國，隨著患者就診率和診出率的提升，55歲以上人群的帕金森病患病率已經接近1%。遺憾的是，科學家對于這種疾病究竟為什么發生、如何發生、怎樣預防均沒有得到確切的答案。

　　今年4月11日是第18個“世界帕金森病日”，這種疾病本身并不致命，但會終身伴隨，嚴重影響患者的運動功能和生活質量。在已進入老齡化社會的歐美國家，帕金森病的發病率在55歲以上人群中已經達到了1%。而在我國，隨著患者就診率和診出率的提升，目前認為，患病率也已經接近該水平。遺憾的是，科學家對于這種疾病究竟為什么發生、怎樣預防均沒有得到確切的答案。

　　發病機制不清，難預防

　　帕金森病是一種常見的神經變性疾病，最直接的問題出現在大腦。

　　眾所周知，多巴胺是一種腦內極其重要的神經遞質，由于它傳遞快樂、興奮情緒的功能，又被稱作快樂物質。位于中腦的黑質細胞是腦內合成多巴胺的主要核團，其神經纖維投射到大腦的其他一些區域，例如紋狀體等，對大腦的運動功能進行調控。

　　首都醫科大學宣武醫院功能神經外科副主任、主任醫師胡永生在接受《中國科學報》記者采訪時表示，在正常情況下，隨著年齡的增長，這些黑質細胞會自然地出現退行性的改變，合成的多巴胺會相應減少。但對有些人而言，黑質細胞的退化速度超過了正常情況的數倍，以至于多巴胺減少到不能維持調節神經系統的正常功能，就出現了帕金森病的癥狀。

　　因此，也可以這樣認為，帕金森病是一種與衰老有關的退行性疾病。“不過，直到現在，科學家依然不清楚，退化的機制究竟是什么。”胡永生說，目前，有關帕金森病發病機制的說法有氧化應激、線粒體損傷、神經興奮毒性、細胞凋亡等，但很難說它是由單一機制所導致的。

　　中華醫學會神經病學分會帕金森和運動障礙學組委員、首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科主任醫師馮濤指出，近年來，有越來越多的學者關注到帕金森病的易感基因，它們既有家族遺傳性的，也有非家族性的。

　　研究發現，帕金森病患者最常見的基因突變發生在一種編碼葡糖腦苷脂酶(GBA)的基因上，這種酶主要用于降解葡糖神經酰胺，因此患有帕金森病的患者腦部的葡糖神經酰胺含量經常過高。而遺傳因素則被認為一般只存在于比較罕見的早發性病例中(病人年齡在40歲以下)。

　　正因如此，對于這種疾病的預防極其困難。不過，胡永生表示，對于帕金森病的研究顯示，環境因素與疾病的發生存在較強的相關性，遠離這些誘發因素，一定程度上可以降低患病的風險。通過臨床流行病學調查發現，隨著農藥的普及，例如殺蟲劑、除草劑的暴露，以及一些工業化學制劑的使用，導致在該環境下工作、生活的人患帕金森病風險增加。

　　此外，國外一些臨床資料顯示，高知群體例如科學家、教師隊伍中，患帕金森病的似乎較多。但是，馮濤向《中國科學報》記者強調，目前并沒有統計學證據證明這些人群屬于高危群體，所謂的發病率更高，很可能只是由于高知群體對健康的關注度更高，因而診出率比較高而已。

　　不過，馮濤提到，在問診過程中發現，患有帕金森病的人病前性格大多比較內向，精神壓力比較大，有的曾出現抑郁情緒甚至患過抑郁癥。雖然并不能因此認為，這類性格、情緒特征與帕金森病之間一定存在相關性，但從預防的角度，避免焦慮、保持心理健康也不失為是一種重要的手段。

　　早發現、早治療面臨挑戰

　　帕金森病本身并沒有致死性，它主要影響的是人的運動功能，使生活質量大大下降。既然現階段人們還很難從根本上預防這種疾病，那么如何更早地提供帕金森病早期的預警信號、繼而盡早明確帕金森病的診斷，以便更早給予神經保護干預就顯得尤為重要。

　　據胡永生介紹，帕金森病有幾種典型的臨床表現：首先是震顫。患者在靜止狀態下，四肢會按照一定的頻率(一般是每秒鐘4～6次)顫抖，變換一下姿勢則顫抖減輕或者消失;其次是肌強直。帕金森病患者的肢體和軀體通常都失去了柔軟性，變得很僵硬。他們往往還具有一種特殊的面相——“面具臉”，沒有表情，不容易笑，看上去很嚴肅;帕金森患者行動遲緩，例如系鞋帶、扣紐扣等動作變得比以前緩慢許多，或者根本不能順利完成。有的還會伴有“小寫癥”，寫字時越寫越小。后期嚴重時，可導致進食飲水嗆咳，日常生活徹底無法自理;如果從側面看去，帕金森患者的體態會呈現出“猿猴狀”——頭前傾、軀干略屈、四肢緊縮;此外，帕金森病也會有一些其他的伴隨問題，比如頑固性便秘，植物神經功能紊亂導致的盜汗、睡眠不好等。

　　“目前，前去醫院就診的大多是已經出現了上述癥狀中的一種或幾種，生活受到了一定影響。事實上，一旦出現這些明顯特征，意味著已經不是發病早期了。”胡永生表示。

　　馮濤指出，嗅覺減退是帕金森病常見的早期癥狀，它可以比震顫等運動癥狀早出現幾年。但在過去，并沒有得到患者本身或是醫生的重視。

　　他向《中國科學報》記者介紹，社區做的有關帕金森病早期篩查的科研項目中發現，如果一個老年人滿足了嗅覺喪失、便秘、抑郁傾向、疲勞現象等非運動癥狀中的兩個，并在基因檢測中，GBA基因及其他若干基因檢測呈陽性，那么他的患病幾率可判定在30%以上。

　　但馮濤也坦言，這樣的早期篩查目前還處在小范圍的試驗階段，臨床上還無法做到真正意義上的早發現。更重要的是，即便能做到早發現，對應的早期治療也面臨挑戰。對此，他的解釋是：現有的治療手段是針對黑質細胞的退化導致的多巴胺合成減少，而在疾病早期未必已經出現了這些問題。要從根本上控制甚至逆轉病情的發展，涉及神經修復、再生技術，而這仍屬于世界性難題。

　　病理確診，降低誤診率

　　盡管帕金森病所表現出的典型癥狀已經被公眾和醫生很好地識別并重視，但有調查顯示，中國帕金森病患者診斷延誤嚴重。出現相關癥狀后，就診時間平均延遲 6.73個月，近半數患者需要超過一年的時間才能獲得確診。此外，主要依據醫生臨床經驗的診斷方式，容易出現誤診。據了解，英國腦庫和加拿大臨床病理研究發現帕金森病的臨床診斷錯誤率高達25%。

　　醫生除了根據患者的病情、臨床表現作出綜合分析，排除原發性震顫，或者由多發性腦梗塞、腦出血、腦缺氧等引起的帕金森綜合征外，隨著檢測技術的發展，真正從病理上確診原發性帕金森病已經成為了可能。

　　據馮濤介紹，如果發現高危人群，或者臨床表現不易判斷的患者，首先可以進行黑質超聲檢測。在正常人群中，黑質超聲沒有任何回聲，但帕金森病人卻表現出高回聲，這意味著在黑質上存在很多鐵沉積。臨床及動物實驗結果顯示, 帕金森患者黑質致密部的鐵水平顯著增高，而過量的鐵對神經系統確實具有毒性作用。因此，目前鐵沉積是檢測帕金森病的一項重要指標。不過，他也表示，在黑質超聲檢測中，依然存在30%~40%的漏診率，也就是說，這種檢測手段也并不十分可靠。

　　在馮濤看來，目前準確度相對較高的檢測方法應該是被稱為“腦多巴胺轉運體PET功能顯像”的分子影像學技術。通過化學方法合成一些放射性配基作為示蹤劑，與多巴胺能神經元末梢中的一些酶和蛋白結合，然后借助正電子發射斷層掃描技術(PET)顯示突觸前和突觸后多巴胺能系統的變化。

　　這些檢測手段也可以在帕金森病的早期診斷過程中發揮作用。但馮濤提到，由于這些技術出現得較晚，分子影像學檢測中的示蹤劑需要在醫院當地合成，目前，只有大醫院才擁有這些技術，國內普及率不高。

　　腦起搏器手術療效最佳

　　針對帕金森病的治療，最常用也是最成熟的方法就是藥物治療。胡永生介紹說，常用的藥物類型主要有三種：一種是多巴胺制劑，直接用來補充分泌不足的多巴胺;其次是抑制多巴胺降解的藥物，使本就不足的多巴胺消耗少一些;最后一種是多巴胺受體激動劑，可以增強大腦對多巴胺的吸收和利用。

　　不過，帕金森病是一種終身疾病，需要終身治療，藥物治療針對的僅是運動癥狀，無法根治。而長期服用帶來的后果是，大部分患者在后期會出現明顯的副作用。

　　馮濤表示，藥物副作用往往表現出兩個極端：一種是由于藥量不斷加大，用藥時間長，大腦對藥物的反應性降低;另一種是對藥物出現超敏反應，運動動作非常夸張，有的甚至出現了舞蹈癥，針對這類癥狀，難以再用藥物治療。

　　他告訴記者，國外統計資料顯示，吃藥5年病程，出現副作用的概率在50%左右，而隨著時間的延長，發生副作用的概率也會繼續上升。

　　因此，目前國際上一致認可的治療帕金森病的最佳方法是“藥物治療+手術治療+運動康復治療”。

　　隨著立體定向技術及電刺激裝置的迅速發展，腦深部電刺激治療帕金森病作為一種非破壞性的功能性治療方法，被認為是目前最理想的治療方法。

　　在世界范圍內，這種治療方法的臨床應用已有近30年的歷史，早在上個世紀50年代腦立體定向神經外科開展的初期，神經外科醫生就在術中采用電刺激技術對腦深部結構進行電生理學定位。他們發現對伴有震顫的運動障礙性疾病，低頻刺激可誘發或加重震顫，當刺激頻率超過100Hz時則可抑制震顫及運動障礙。

　　此前，針對這些疾病最常用的手術是毀損術，通過破壞過度興奮的神經核或它的纖維通路，從而糾正神經元環路的神經活動以改善癥狀。1987年，法國醫生 Benabid最早發現，高頻刺激可使帕金森病癥狀改善，而無需做永久性的破壞。事實上，與毀損術相比，腦深部點刺激沒有毀損術后出現的神經元損害的癥狀，且療效持久。隨著刺激定位越來越精確，腦深部電刺激幾乎可以改善帕金森病的所有癥狀，并且能扭轉藥物引起的副作用。胡永生提到，最新研究表明，這種治療手段還能在一定程度上延緩病情的發展。

　　腦深部電刺激術采用的是埋藏式電刺激系統，由植入電極、連接導線及電刺激脈沖發生器3部分組成，這一系統也被稱為“腦起搏器”。隨著病情的進展，醫生可以為每一個不同的病人通過體外遙控器來調整電刺激器給出不同的刺激參數。

　　不過，馮濤指出，要想使該手術達到最理想的效果，一般建議在吃藥5年病程以內，如果過度延遲手術，到患者晚期出現跌倒、幻覺或癡呆等表現，很可能失去了植入起搏器的有效時機。

　　目前，全球已進行了10萬例腦起搏器手術，我國的第一臺腦起搏器手術是在2004年，至今也已完成了5000多例。宣武醫院功能神經外科作為腦深部電刺激全球最大治療中心，每年完成腦起搏器手術350余例。此外，天壇醫院神經外科等每年也能完成幾百例手術，但總體上，國內腦起搏器手術總數與歐美發達國家依然存在很大的差距，遠沒有達到普及的水平。

　　關注帕金森病人精神障礙

　　帕金森病之所以讓人倍感痛苦是因為，如果沒有及時進行手術治療，隨著病情的發展，雖然病人意識清醒，但可能會完全喪失活動能力，并伴隨睡眠障礙、便秘、血壓波動等癥狀，還可能出現吞咽困難、咳談無力、喪失言語能力。因此，常常感到孤獨、寂寞、無助，多數患者會產生焦慮、抑郁的心理。受訪專家均表示，對帕金森病人的關注僅僅停留在運動癥狀的改善上是遠遠不夠的。

　　北京回龍觀醫院副院長龐宇告訴《中國科學報》記者，在前期可以采用抗抑郁的藥物合并心理疏導的方法，緩解帕金森病帶來的情緒障礙，讓患者對疾病有正確認識，不要過度關注，建立治療的依從性和康復的信心，前提是患者的自我意識沒有出現問題。“此時，醫院、家庭、社會的護理以及支持對病人病情的控制就顯得尤為重要。”

　　“但情緒障礙只是帕金森病最后轉歸的一個方面。到了后期，患者會出現意識模糊，不認人，還有的出現幻覺，或者有被害妄想。”龐宇認為，這些癥狀的出現可能跟大腦本身的器質性改變有關。這時候，由于患者已經受精神癥狀的支配，心理疏導幾乎沒有效果，所以必須進行藥物干預。此外，帕金森病晚期還可能引發癡呆，此時，一切治療手段均可能失效。