中藥如何告別“尚不明確”時代

　　近日，對馬兜鈴酸與肝癌相關性的熱議引發了民眾關注。馬兜鈴酸安全性問題，也將中藥的安全問題推向了風口浪尖。

　　中成藥不良反應

　　多為“尚不明確”

　　美國《科學—轉化醫學》雜志10月中旬發表一篇封面論文，題為《臺灣及更廣亞洲地區的肝癌與馬兜鈴酸及其衍生物廣泛相關》，結論是馬兜鈴酸與肝癌之間存在“決定性關聯”。10月30日，國家食品藥品監督管理局（CFDA）首度發聲，官網刊登《介紹含馬兜鈴酸藥品使用安全性情況》，對已經蓋棺定論的馬兜鈴酸腎毒性給予強調，不過，對于馬兜鈴酸與肝癌相關性，并未表態。

　　目前，國內尚沒有關于馬兜鈴酸安全性的長時間、大樣本研究。這種情況不僅發生在

　　含馬兜鈴酸的中藥上，藥物的安全性評價是懸掛在所有中藥頭上的“達摩克利斯之劍”。

　　中藥出現安全性問題并非個案。1993年的比利時，當地一些婦女因服含廣防己的減肥丸后導致嚴重腎病。廣泛使用的龍膽瀉肝丸中曾含關木通，但關木通中成分對腎臟有較強的毒性，可以損害腎小管功能，導致腎功能衰竭。這一事件曾引起軒然大波。歷年國家藥品不良反應監測報告顯示，2010年到2016年，中藥注射劑連續占據中藥不良反應事件排行的首位，且報告數、嚴重報告占比也逐年上升。

　　按《藥品說明書和標簽管理規定》規定，藥品說明書應當充分包含藥品不良反應信息，詳細注明藥品不良反應。然而，國內中成藥的說明書有不少十分簡單，其不良反應、禁忌與注意事項等欄甚至多處標明“尚不明確”字樣。

　　標準和規范缺失

　　讓安全評價無章可循

　　有業內人士認為，中藥的治療雖然有效，但治療過程恰如一個黑箱子。同時，其組成成分復雜，以復方制劑居多，毒性物質基礎難以明確。這是中藥無法明確作用機制不良反應的關鍵痛點。

　　中藥臨床試驗難度高，基礎差。拿藥物毒理實驗為例，很多情況下，中藥湯劑達到最大濃度、最大容量，仍為未顯示出毒性，有些雖然出現一些毒性但卻不是藥物毒性，而是給藥容量太多引起的物理反應。浙江省麗水市人民醫院醫生謝雅清等曾在2011年一篇論文中調查分析了30份中藥注射劑說明書，發現其中僅有4份具體描述了臨床試驗。

　　盡管如此，中藥的臨床評價依然有其存在的必要性。

　　“與西藥成分、藥效數據明確相比，傳統中醫藥理論比較宏觀。”成都中醫藥大學藥學院

　　中藥藥理系主任曾南認為，“我們捍衛中醫的尊嚴，就是要堅守科學實證的精神，就是在中醫藥理論指導下，運用現代科學技術，描述中藥或復方的有效性和安全性，為其功能主治提供科學內涵。”

　　盡管中醫藥工作者在努力利用現代科學技術描述中醫藥的機理，但規范的缺失仍然為研究帶來了極大困難。

　　天津中醫藥大學循證醫學中心主任商洪才所在的天津中醫藥臨床評價研究所曾承擔了某種中藥的安全性評價工作據商洪才表示，在評價的過程中，“有太多不足的地方”。缺乏相關規范的指導,缺乏評價規范，研究機構及企業在評價工作中無章可循；不良事件的報

　　告缺乏規范，重要信息缺失，難以準確進行不良反應的判別及風險因素分析。

　　中國中醫科學院西苑醫院脾胃病科副主任王鳳云坦言，中藥復方配伍及藥效物質基礎研究是中藥現代化的重要內容，中藥復方各種有效成分之間的作用及其在人體內的作用機制目前尚不完全清楚。“闡明復方的作用機制和復方中的藥效物質基礎是我們不斷探索前進的目標，相信通過眾多中醫藥人的不斷努力，一定可以實現這個目標。”王鳳云說。

　　合理使用中藥

　　可規避毒性

　　雖然藥物確實含有毒性物質，但中藥的實際應用中，有多種方法用于控制藥物毒性。

　　王鳳云介紹說，中藥是祖國醫學留下的寶貴財富，長期以來對中華民族的繁衍和強大做出了很大貢獻。一直以來，對中藥的使用都非常重視炮制、配伍和劑量等因素。中藥復方由多味藥組成，化學成分十分復雜，許多有毒性的中藥，經過配伍使用或劑量控制及炮制處理，其毒性均可下降或消失。比如青黃散由青黛和雄黃組成，其中雄黃主要成分為二硫化二砷即砒霜，砒霜單味藥是毒藥，但雄黃和青黛配伍使用就可以治療白血病，而且效果比較好。中藥藥典中規定了藥物的常規用量，在合理的劑量使用范圍內，藥物是安全的。此外，一些明確存在毒性的藥物臨床上也會不用或者少用。

　　另外，對用藥部位也有選擇，例如細辛用的是地下部分的根和根莖，而不用地上部分，地下部分基本不含馬兜鈴酸。需要強調的是，中藥的使用需要根據病情和體質辨證用藥，使用的劑量和時間要嚴格控制。

　　北京市昌平區中西醫結合醫院常務副院長潘貴超在接受記者采訪時表示，中藥之所以稱為中藥，是在中醫理論指導之下，辯證論治。很多非藥之過，而是使用之過。病情緩解，患者要遵醫囑復診調整方藥或停藥，長期大劑量使用任何藥物，都可能出現不良反應或者毒副作用，這屬于不合理用藥。藥再是好藥，不合理使用也是殺人的刀。

　　業內人士認為，要充分發揮中醫藥的特色優勢，降低不良反應，一方面要加強醫生對中成藥的臨床治療觀察，及時報告和處理不良反應；另一方面，政府和科研機構要加強中藥不良反應的相關研究，積極吸收國際先進的監測技術，建立健全配套的技術規范，形成行業標準，促進中藥的科學合理利用。

　　數說：

　　17 個： 《中醫藥法》已于去年 12 月 25 日公布，已于今年7 月 1 日起實施。該法規明確制定了中藥材種植養殖、采集、貯存和初加工的技術規范和標準。在監管層面，國家食藥監總局積極開展專項行動，已與 17 個中藥材專業市場所在地級市政府簽署責任書。今年以來，國家食藥監總局對中藥飲片的抽檢力度明顯加大，已實行了 7 次抽檢。