臨床資料
患者男，24歲，輕體力工人。主訴為右下肢疼痛麻木4個月余，疼痛范圍由右側臀部經大腿后外側、小腿后外側放射至足背及足底，咳嗽或打噴嚏時癥狀明顯加重。既往無明確外傷史。于外院就診，行腰椎MRI檢查未見明顯腰椎間盤突出和神經根受壓(圖1)，診斷為不明原因的坐骨神經痛。給予非甾體抗炎藥對癥支持治療和臥床休息等保守治療。在治療過程中，下肢疼痛癥狀逐漸加重，因疼痛無法行走，出現屈膝屈髖強迫體位。此時，已由單純右側放射痛進展為雙下肢放射痛，且近3周內逐漸出現雙足背伸和跖屈無力以及行走困難。遂就診于北京積水潭醫院脊柱外科門診。
入院后進行詳細的體格檢查。(1)雙下肢神經查體:雙側小腿后外側、足背及足底針刺覺減退，右側長伸肌和屈肌肌力Ⅲ級，左側Ⅳ級，雙側直腿抬高試驗(－)，雙側膝反射和踝反射減弱，Barbinski征(－)，雙側髕陣攣(－)、踝陣攣(－)。(2)軀干及會陰部查體:軀干部無明顯感覺平面，雙側腹壁反射對稱引出，會陰區感覺正常，肛周反射存在;雙上肢神經學查體無明顯異常。胸椎和腰椎正側位X線示腰椎生理曲度直，T11/12椎間隙略變窄，S1椎體腰椎化改變(圖2)。腰椎MRI示腰椎間盤信號可，未見明顯突出。胸椎CT和MRI示T11/12中央型椎間盤突出，合并椎間盤骨化，脊髓圓錐受壓明顯(圖3)。予以后路胸椎管減壓、內固定、植骨融合術。術后復查X線示內固定位置良好(圖4，5)。術后2周，下肢放射痛明顯減輕，患者可下床行走。術后3個月復查，下肢放射痛癥狀完全消失，下肢肌力較前明顯改善，已返回工作崗位。
討論
約75%的胸椎間盤突出(TDH)位于T8以下，最常見于T11/12。若突出的椎間盤侵占超過40%的椎管面積，則屬于巨大TDH。TDH發病多隱匿，慢性加重，從出現癥狀至嚴重影響患者生活多經數年。其臨床癥狀復雜多變，因此，對TDH進行準確的定性診斷以及定位診斷(即突出節段與壓迫神經的對應關系)需要主診醫生具備豐富的臨床經驗。
TDH的臨床癥狀與鑒別診斷要點 背部疼痛:屬于TDH的早期癥狀，常見于胸椎中下段TDH，容易與心肺或腹部其他臟器病變導致的疼痛混淆。鑒別診斷的關鍵是疼痛與運動的關聯性。TDH導致的疼痛多與運動相關，在咳嗽或打噴嚏時加重。胸腹部臟器引起的疼痛常具備相應的誘發和加重因素，如氣溫降低、心源性疼痛、暴飲暴食和胰腺疾病等。必要時可行椎間盤造影。
坐骨神經痛和下肢無力:常見于胸腰段TDH，與腰椎間盤突出癥狀相似。但從解剖學特點方面來看，胸腰段椎管內走行的是脊髓的腰膨大部分，神經相對分布密集，髓節和神經根并存。因此，這部分節段TDH的臨床表現通常累及多個神經分布區。詳細的神經系統檢查和肌電圖檢查，有助于判斷受累神經范圍，進行鑒別診斷。
脊髓壓迫和上運動神經元損傷癥狀:常見于胸椎上中段TDH，需與頸椎病、椎管內腫瘤等進行鑒別診斷。詳細了解患者的病史，并進行神經功能損傷定位檢查、肌電圖等四肢和軀干部神經學檢查，結合脊柱影像學檢查明確診斷。4．肋間或腹股溝區放射痛:需與泌尿系統結石、肋間神經痛或帶狀皰疹病毒感染相鑒別。鑒別診斷的關鍵是疼痛加重和緩解的因素。泌尿系統結石常常表現為“絞痛”，由于某種誘因，如劇烈運動、勞動等，突然出現一側腰部劇烈的絞痛。尿檢和泌尿系統超聲檢查有助于鑒別診斷。病毒感染引起的神經痛往往表現為靜息痛，疼痛程度與運動無直接關系。不同病毒感染具有不同的臨床特點，如帶狀皰疹病毒在感染3～7d后，神經支配區域的皮膚會出現水泡，給予抗病毒治療往往有效。
TDH的定位診斷 TDH的定位診斷至關重要，尤其是多節段間盤突出，需根據患者的癥狀、體征及影像學檢查結果明確責任節段，以確保手術療效。與腰椎間盤突出癥相比，TDH由于受圓錐位置、腰骶椎移行變化等因素影響，導致其神經損傷定位比較復雜。在通常情況下，脊髓圓錐止于L1/2水平，T11/12間盤對應L1～2髓節，T12/L1間盤對應L3～5髓節，L1/2間盤對應S5髓節。TDH的神經定位，還需要考慮脊髓圓錐位置、腰骶椎移行等因素。若脊髓圓錐上移至T12/L1水平，T11/12間盤對應L4～5髓節，T12/L1間盤對應S1～2髓節。另外，脊髓圓錐周圍神經根的走行及排列具有一定的規律:偏頭側髓節發出的神經根位于脊髓的兩側，偏尾側髓節發出的神經根則位于脊髓的中央，這些神經的位置由致密復雜的蛛網膜固定。本病例脊柱正側位X線示骶椎完全腰椎化，脊柱MRI示脊髓圓錐止于T12椎體下緣水平。T11/12椎間盤向椎管中央突出，壓迫L5髓節和鄰近的L4神經根，引起相應神經癥狀和體征。因此，在患者臨床癥狀和體征表現為不明原因的坐骨神經痛時，應考慮下段TDH壓迫相應髓節及神經的可能。