交界性心動過速or房室結折返性心動過速？

病例介紹

??臨床資料：患者女性65歲，因陣發性房顫行冷凍球囊消融，既往無明確突發突止心悸發作及陣發性室上性心動過速病史。

電生理檢查

??在行右上肺靜脈冷凍消融過程中，出現如下心律（圖1）：

??分步解析：

??肺靜脈消融過程中出現的窄QRS波心律失常，其QRS波形態與竇律相同，RR間期長而規則（780ms），QRS波終末可見逆向P’波，且該心律失常 在一個房早（第三個QRS波前）后出現，首先排除房性異位心律，主要需要進行鑒別診斷的是：1. 交界性心動過速；2.頻率較慢的房室結折返性心動過速；3.隱匿性旁路逆傳參與的房室折返性心動過速；4.高位希普系起源室速（發生概率較小）。

??診斷思路：

??首先放置右心室電極和His電極，完善電生理檢查，進行心室拖帶，排除隱匿性旁路逆傳參與該心律失常的可能性。見圖2，圖3。

??分步解析：

??1.起搏終止后呈V－A－H－V反應，PPI與心動過速周長差值大于115ms；

??2.心室拖帶時明確可見逆傳A波在冠狀竇近端最早，且與心動過速時A波激動順序相同；

??3.起搏時VA間期明顯大于心動過速時VA間期。上述現象可以排除隱匿性旁路逆傳參與的房室折返性心動過速，同時，逆傳P波冠狀竇近端較His附近A波提前，考慮該心律失常時逆向P波經由房室結慢徑路激動心房。

??進一步診斷思路：

??最后需要鑒別的是房室結雙徑路（慢－慢型）與交界性心動過速（經慢徑激動心房），兩者的區別在于，前者是需要房室結兩條徑路均參與的折返性心律失常， 而后者是不依賴與房室結慢徑前傳的自律性增高機制的心律失常。此時可在His的不應期給予房性早搏，觀察其是否能夠重整心動過速。下見圖4。

??分步解析：

??希氏束不應期的一個房早能夠重整心動過速，將下一個H波提前，說明該房早通過慢徑路影響了下一個H，也同時證明了房室結慢徑路（前向激動）參與了該心 律失常的發生。Padanilam et al等2008年在JACC雜志上發表應用此方法鑒別診斷房室結折返性心動過速和交界性心動過速的方法及原理（圖5）。

結果及結論

??該例房顫患者在冷凍球囊消融右上肺靜脈過程中出現異位心律失常，呈慢而規則的窄QRS波，QRS波終末可見下壁導聯為負向的P’波。

??因為患者既往無明確室上速病史，且該心律失常較慢，易被誤認為交界性心律。經由詳細的電生理檢查，首先通過心室拖帶排除了旁路的可能性，同時心室拖帶明確了心房最早激動點位于冠狀竇近端，需要考慮不典型雙徑路（慢－慢型），或交界性心律伴慢徑路逆傳。

??通過釋放希氏束不應期房早，可見在不影響即刻H的情況下，能夠將下一個H提前，重整該心律，提示該心律失常為一條慢徑路前傳參與的折返機制，考慮為較慢頻率的慢－慢型房室結折返性心動過速。該患者行常規慢徑路改良后，反復誘發無上述心律失常發作。