惡性黑素瘤是皮膚科較常見的一種高度惡性腫 瘤，以快速進展及容易轉移而著稱。本病一般根據典型 的臨床表現，結合組織病理和免疫組化即可確診，但一 些特殊類型的惡性黑素瘤因臨床和組織病理表現不典 型，很容易誤診。我科近期收治 1 例因反復甲下感染被 誤診及誤治的肢端惡性黑素瘤患者，現報告如下。
1 病歷摘要
患者男，47 歲，體力勞動者。 主因左手中指甲床反 復紅腫流膿半年，疣狀增生 2 個月入院。患者半年前無 意中發現左手中指指甲內一藍紫色線狀色素沉著，自 行修剪導致甲下出血， 繼而出現局部紅腫、 疼痛及流 膿，于多家醫院就診，均診斷為甲下感染，予抗感染治 療，行拔甲術、甲床清創及換藥等處理，感染癥狀減輕 后又復發。 2 個月前病甲處出現局部增生，逐漸長大呈 疣狀結節，仍反復紅腫及流膿，于當地醫院行 X 射線 檢查示左手諸骨未見明顯異常。患者為求進一步診療， 于 2015 年 11 月 2 日來我科就診。患者既往體健，病程 中無體重減輕，無高血壓、糖尿病及腫瘤疾病病史，無 不良嗜好，否認遺傳病病史，家族中無類似疾病患者。 體格檢查：一般情況好，全身淺表淋巴結未觸及增 大，各系統檢查均正常。 皮膚科檢查：左手中指末節背 側指甲缺如，可見一 2.0 cm×1.5 cm 疣狀結節，質地堅 實，表面菜花狀增生，邊界不清，基底部有浸潤，擠壓后 可見黃綠色分泌物溢出，局部輕壓痛，周圍可見數個衛 星灶（圖 1）。 實驗室及輔助檢查： 胸部 X 射線正側位平片、心 電圖檢查，肝臟、胰腺、脾臟及雙腎 B 超均正常。 淺表 淋巴結 B 超： 雙側腋窩及頸部未見明顯增大淋巴結。 血及二便常規，肝、腎功能，凝血功能及腫瘤標志物（甲 胎蛋白、癌胚抗原及前列腺特異性抗原）均正常。 抗人免疫缺陷病毒抗體及梅毒血清學試驗均陰性。 皮損分 泌物抗酸染色陰性，真菌鏡檢及培養均為陰性，細菌 培養示金黃色葡萄球菌感染。 皮損組織病理檢查：表皮增生，基底層和真皮層 可見片狀成巢的腫瘤細胞，異形性明顯，形態大小不 一，體積大，多邊形，胞質豐富，可見色素顆粒，核仁大 而圓，核分裂象明顯，可見色素顆粒；真皮深層可見炎 性細胞灶狀浸潤（圖 2）。免疫組化：HMB-45（+）（圖 3A）、 S-100 蛋白 （+）（圖 3B）、B 細胞淋巴瘤/白血病因子 （bcl）-2（+）及增殖核抗原（Ki-67）（<2%+）；CK（-）、波 形蛋白（vimentin）（+/-）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（-）、 白細胞共同抗原（LCA）（-）、CD34（-）、FⅧ（-）及上皮 膜抗原（EMA）（-）。 診斷：肢端惡性黑素瘤。 治療： 入院后予左手中指患處清創及規律換藥。 診斷明確后聯合骨科實施左手中指截指術并左側腋 窩淋巴結清掃術。 術后組織病理檢查示表皮增生，基 底層和真皮層有片狀成巢的腫瘤細胞， 異形性明顯； 真皮深層可見炎性細胞灶狀浸潤， 其中散在黑素細 胞，有輕度異形性，甲床及指骨組織未見腫瘤細胞；腋 窩淋巴結組織反應性增生伴局灶區域淋巴網狀組織左手中指末節背側指甲缺如，可見一疣狀結節，表面菜花狀增生，邊界不 清，基底部有浸潤，擠壓后可見黃綠色分泌物溢出，周圍可見數個衛星灶 圖 1 以反復感染為主要表現的肢端惡性黑素瘤患者皮損
左手中指末節背側指甲缺如，可見一疣狀結節，表面菜花狀增生，邊界不 清，基底部有浸潤，擠壓后可見黃綠色分泌物溢出，周圍可見數個衛星灶 圖 1 以反復感染為主要表現的肢端惡性黑素瘤患者皮損
A：腫瘤細胞胞質 HMB-45（+）； B：腫瘤細胞胞質 S-100 蛋白（+） 圖 3 以反復感染為主要表現的肢端惡性黑素瘤患者皮損免疫病理像（SP 法染色 ×100）
非典型增生。術后切口正常拆線，患者拒絕后續化療及 免疫治療等，現隨訪中。
2 討 論
惡性黑素瘤（MM）是一種來源于黑素細胞的高度惡性腫瘤，多發生于皮膚。 MM 病因目前尚不確切，可 能與長期日光照射、局部外傷、反復刺激、MM 家族史 及先天性巨痣有關[1]。 孫東杰等[2]統計顯示外傷是發病 的重要誘因。 皮膚黑素瘤的早期臨床癥狀可總結為 “ABCDE 法則”，即 A：皮損不對稱（asymmetry）；B：邊緣不規則（border irregularity），邊緣不整或有切跡、鋸 齒等；C：顏色改變（color variation），原有顏色加深或顏 色不均勻；D：直徑（diameter），黑素瘤通常比普通痣 大，對于直徑>5 mm（甲下黑斑>3 mm）的色素斑要予以 重視，直徑>1 cm 的色素痣最好做活檢評估，中國患者 發生于指遠端、 趾跖關節處及足跟等部位的較大黑斑 需要排查肢端型 MM；E：隆起（elevation），部分早期的 黑素瘤瘤體會有輕微的隆起。如果色素痣發生大小、色 澤、癥狀及狀態（發生結節或潰瘍）的變化，提示有惡變 發生的可能。 早期皮膚黑素瘤進一步發展可出現衛星 灶、潰瘍、結節、反復不愈、區域淋巴結轉移和移行轉 移；晚期黑素瘤根據不同的轉移部位癥狀不一，容易轉 移的部位為肺部、肝臟、骨骼及腦[3]。 組織病理檢查是 MM 確診的金標準，但對于一些 由良性痣及細胞痣轉化而來的黑素瘤， 有時單純依靠 組織病理檢查并不能明確診斷，部分 MM 無論臨床診 斷還是病理診斷均有較大難度[4]。免疫組化往往有助于 確定診斷，多數黑素細胞表達 S-100 蛋白、HMB-45 及 melan-A， 因此臨床上常同時聯合應用上述標志物以 便綜合判斷。 黑素細胞浸潤的深度或厚度是與臨床和 預后相關的主要因素。 早期診斷和手術切除為治療原 發性 MM 的理想療法，可采用術中淋巴結定位或區域 選擇性淋巴結切除，但尚有爭議；對已轉移的患者可采 用化療或免疫療法， 個體分子化靶向治療和免疫靶向 治療是目前研究的方向并已取得較好的療效[5]。 本例患者由于缺乏典型的臨床癥狀和體征給診斷和治療帶來了困難。 本例患者發現甲下異常后隨即自 行修剪導致甲下出血， 并以反復感染為主要臨床表 現，于多家醫院以甲下感染治療，癥狀減輕后反復發 作造成病甲異常增生呈疣狀結節，更給疾病的診斷增 加了難度。 我科在組織病理檢查明確肢端 MM 診斷 后， 即實施左手中指截指術并左側腋窩淋巴結清掃 術，術后隨診至今未復發，恢復良好。 MM 是一種少見的高度惡性腫瘤， 本病如能早期 及時手術治療，可以挽救生命，晚期治療常不易控制 病情發展。 對發病隱匿及臨床表現不典型者，臨床上 很易誤診，尤應提高警惕。 因此提示對于抗感染治療 無效，且反復發作的局部皮膚感染患者應引起高度重 視，完善組織病理及相關檢查，早診斷及早治療。
參考文獻略。