影像科王鵬醫師：
肺動脈造影是診斷PE的"金標準" ，但由于肺動脈造影為有創性檢查，臨床上越來越多被CTPA代替。CTPA作為PE的一線檢查手段，其敏感度為83%，特異度為78%～100%，若能聯合CT靜脈造影，其敏感度可提高至90%。CTPA能夠直觀顯影肺動脈栓塞的程度和形態，以及累及的部位及范圍，且增加了亞段水平及肺周圍動脈栓塞的檢出率。
PE的直接征象包括動脈相時肺動脈內低密度充盈缺損，軌道征、截斷征和遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形肺不張影，近端肺動脈擴張遠端血管影減少等。本例患者CTPA示雙側肺動脈主干及分支多發栓塞，面積廣泛，且出現低血壓和右心功能不全，屬于高危患者，需緊急再灌注治療。
管軍副主任醫師：
本例患者為中年女性，是1例以暈厥、嘔吐、休克等非典型癥狀為主要表現的PE患者，CTPA檢查明確其雙側肺動脈主干及分支多處大面積栓塞。近年來，隨著對PE認識的不斷加深以及輔助檢查手段的進步，臨床醫師對"非典型"表現的PE患者的早期識別率有所提高。早期明確診斷是改善PE患者預后的關鍵，其次則是如何選擇合適、規范、個體化的治療方案，這也是本次討論的重點。
PE患者的危險分層及治療策略：
2014年歐洲心臟病學會指南和2015年中國急性PE診斷與治療專家共識指出，對PE患者首先應進行危險分層，再選擇相應治療方案。任何出現休克、低血壓等血流動力學不穩定的患者均為高危患者，而不伴休克或低血壓的患者，應通過臨床風險評估量表，如肺栓塞嚴重指數（PESI）或其簡化版本（sPESI）區分中危和低危患者。
對于中危患者需進一步進行CTPA、超聲心動圖、肌鈣蛋白等檢查以劃分中高危人群和中低危人群。對于高危患者應直接啟動再灌注治療；對于中高危人群應在抗凝的同時嚴密監測，一旦出現血流動力學改變則視為高危患者，立即啟動補救性再灌注治療；對于中低危患者，則建議給予抗凝治療，不推薦常規全身溶栓；對于低危患者，可考慮早日出院和家庭治療。
PE患者的抗凝治療：
抗凝是PE治療的基石，對于PE危險分層為高危及中危的患者，應立即啟動抗凝治療。最初的抗凝方案可使用普通肝素或低分子肝素與口服抗凝劑華法林聯用，待華法林完全起效后僅保留口服華法林，根據凝血結果調整華法林劑量，維持國際標準化比值（INR）在2.0～3.0。
近年來，新型非維生素K依賴的口服抗凝劑，如達比加群、利伐沙班和阿哌沙班等逐漸應用于DVT和PE患者的抗凝治療，無需監測INR，療效不劣于標準的肝素/華法林方案，且安全性更高，可取代華法林用于初始抗凝治療。
PE患者抗凝時程因人而異，對于有可逆危險因素患者，在危險因素去除后應維持抗凝3個月，無誘因者抗凝時程應大于3個月甚至考慮長期抗凝。對于長期抗凝患者，需定期評估出血和血栓復發風險，決定使用抗凝劑的時程和劑量。
PE患者的再灌注治療：
再灌注治療包括溶栓、經皮導管介入治療和外科手術取栓術，其適用人群為危險分層為高危及出現血流動力學改變的中高危患者。溶栓是再灌注治療的首選方案，其能夠降低肺動脈壓，改善右心功能和血流動力學。溶栓的最佳時間窗是發病48 h內，但對于有癥狀的PE患者延遲溶栓（14 d內）仍然有效。
臨床上，對于溶栓失敗或有溶栓禁忌證者，還可考慮經皮導管介入治療或外科手術取栓術。PE的介入治療包括導管機械取栓、機械碎栓、經導管溶栓、血栓旋切等方式，其總體成功率約87%，并發癥發生率約2%，其中最嚴重的并發癥為心肌或肺動脈主干穿孔，可迅速致死。
由于目前沒有明確證據顯示介入治療優于溶栓后肝素或低分子肝素序貫治療，因此介入治療僅推薦用于溶栓失敗或溶栓禁忌，且影像學證實為左/右肺動脈主干栓塞的高危患者。
外科手術取栓術是溶栓失敗或溶栓禁忌患者的另一種替代治療。一項Meta分析顯示，PE外科手術患者的全因住院病死率約26.3%，但2000年以后病死率（19.0%）明顯低于2000年以前（32.1%），這得益于手術醫療技術和心肺支持技術的進步。
本例患者治療方案的選擇：
本例患者出現低血壓、休克等血流動力學不穩定表現，屬于高危PE患者，依據2014年歐洲心臟病協會推薦方法，我們使用重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）50 mg持續靜滴溶栓后序貫低分子肝素和華法林的抗凝治療，取得了較好的效果。國內一項較大樣本量的研究也證實該方法對于PE高危患者的總有效率達96.6%，顯著高于單純抗凝治療。
因患者溶栓成功，故不涉及導管介入及外科取栓的替代治療。因患者沒有確切的PE誘因，建議該患者抗凝療程大于3個月，在口服華法林期間監測凝血功能，3個月后重新評估出血和血栓復發風險，決定是否需要長期抗凝。
來源：溫镕博, 張晟, 何林峰, 等. 以暈厥、嘔吐、休克為主要表現的雙側肺動脈主干及分支廣泛栓塞1例報告 [J]. 中華危重病急救醫學,2017,29( 9 ): 844-847. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.09.016