兒童EB病毒感染伴面癱病例報告

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是一種常見的人類皰疹病毒，是傳染性單核細胞增多癥（簡稱傳單，infectious mononucleosis, IM）的主要病因，至成人時期約有90%~95%的人已經被感染。EBV在嬰幼兒感染可導致中樞神經系統并發癥，包括無菌性腦膜炎、腦炎、脊髓炎、視神經炎、顱神經麻痹、格林- 巴利綜合征。EBV在兒童患者中導致面神經麻痹（面癱）在國內外少有報道。現報告1例急性EBV感染并發面癱的兒童病例，并進行文獻復習。

1.臨床資料

2歲男孩，2016 年6月8日因“發熱伴口角歪斜4天”收住廈門市兒童醫院。入院體格檢查：精神狀態良好，全身未見皮疹，雙眼瞼略有浮腫，頸部淋巴結輕度腫大，扁桃體Ⅱ度腫大伴白色分泌物，口腔未見皰疹，心、肺無殊，肝、脾無明顯腫大，雙下肢未見浮腫,右側前額運動減少、眉略下垂、閉眼困難、鼻唇溝消失, 嘴角偏向左側。實驗室檢查：外周血白細胞總數14.69×109 /L，淋巴細胞60.7%，中性粒細胞29.1%，C反應蛋白<1 mg/L，外周血涂片淋巴細胞70%，中性粒細胞20%，異常淋巴細胞10%；谷氨酸轉氨酶16 U/L，天冬氨酸轉氨酶30 U/L，乳酸脫氫酶352 U/L，血沉46 mm/h，α 羥丁酸脫氫酶342 U/L，肌酸激酶同功酶21 U/L，肌酸激酶21 U/L。EBV血清學抗體：抗病毒衣殼IgM抗體（VCA-IgM）陽性，抗病毒衣殼抗體IgG（VCA-IgG）陽性，抗早期抗原抗體IgG（EA-IgG）陰性，抗核抗原抗體IgG（NA-IgG）陰性；血漿EBV-DNA陽性，血漿CMV-DNA陰性，CMV-IgM 抗體陽性。單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型血清IgM抗體均陰性。五官科會診除外中耳炎。家屬拒絕頭顱CT 和腰椎穿刺檢查。腦電圖正常。

入院后予以阿昔洛韋每次5 mg/kg，q8h靜脈給藥治療，入院第3天起患兒體溫恢復正常，之后針灸輔助治療，面癱逐漸好轉，靜脈用藥7 天后，于2016 年6月19日出院，出院后繼續口服阿昔洛韋治療1周，每周門診隨訪，出院1周后復查血漿EBV-DNA陰性。出院后隨訪6 周，面癱癥狀全部消失，外周血象均正常。

2.討論

EBV首次感染可表現為IM，發熱、滲出性咽炎扁桃體炎、淋巴結腫大、肝脾腫大、皮疹和異型淋巴細胞為主要表現。部分患兒可有中樞神經系統、血液系統并發癥，由于存在病毒血癥，亦可有肺炎、心肌炎和睪丸炎等表達病毒受體的組織臟器受累。由于潛伏期長達30 ~ 50 天，且在既往感染者唾液中EBV長期排毒，患者的具體傳染源很難確定。臨床主要依賴EBV血清學檢測結果，尤其VCA-IgM陽性提示存在近期感染[6]，而血液、腦脊液、肺泡灌洗液等中聚合酶鏈反應（PCR）法檢測到EBV-DNA，則作為主要的診斷和治療依據之一。抗病毒藥物，如阿昔洛韋、伐昔洛韋、更昔洛韋在體外實驗有抗病毒活性，但由于在細胞內存在潛伏的病毒基因擴增，阿昔洛韋在IM 和淋巴細胞增生綜合征中治療未有明確有效價值。對于EBV感染復制活動期，如存在持續發熱等臨床癥狀伴有病毒血癥的患兒，理論上可首選阿昔洛韋治療。盡管阿昔洛韋對潛伏性EBV感染和IM臨床改善可能沒有作用，但口服或者靜脈使用阿昔洛韋確實可以抑制線性EBVDNA復制而短期內降低口咽部病毒載量。不能輕易否定阿昔洛韋對EBV病毒血癥的可能有益作用，阿昔洛韋在人體內病毒血癥期的抗病毒研究未見報道，但有研究發現腎器官捐獻者術前口服纈更昔洛韋14天可能減少移植后受體的CMV和EBV病毒血癥的發生，提示抗病毒治療可能有利于病毒血癥的減少。在5歲以下兒童，可能更易有EBV病毒血癥的存在，理論上更易有EBV中樞感染。對伴有中樞神經系統累及的IM患兒，筆者認為可借鑒單純皰疹性腦炎和水痘帶狀皰疹病毒腦炎，使用靜脈阿昔洛韋治療。本例患兒有發熱、扁桃體腫大伴白色分泌物、眼瞼浮腫、淺表淋巴結腫大，肝脾無明顯腫大，雖CMV-IgM 陽性，但血CMV-DNA 陰性，提示近期有CMV感染，但無CMV病毒血癥，且國內未見有CMV感染導致面癱報道，故本例患兒臨床考慮存在EBV急性初次感染及病毒血癥，且由于伴有面神經炎癥，臨床予以阿昔洛韋治療，臨床癥狀在治療14 天后完全消失。

兒童獲得性面神經麻痹最常見的病因是急性中耳炎。其他常見的病因國外報道有萊姆病，水痘- 帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒、EBV、CMV感染等。約有一半的兒童獲得性面神經麻痹未能找到具體原因，稱為特發性面神經麻痹Bell 麻痹。對體征不典型，懷疑病因為慢性中耳炎、急性乳突炎、顳骨外傷或腫瘤，疾病進展緩慢并超過3周，6個月時仍無改善，在UpToDate中推薦完善影像學檢查，對于腦神經麻痹患兒，當臨床懷疑存在腦膜炎時，推薦進行腰椎穿刺。由于擔心頭顱CT放射影響及腰穿風險，本例患兒家屬未同意完成檢查，腦電圖結果不支持存在明顯腦炎。對于特發性獲得性面癱（即Bell 麻痹），治療選擇包括糖皮質激素聯合或不聯合抗病毒藥物，但EBV導致的面癱治療目前未有明確參考資料。中醫針灸在急性期后治療周圍性面癱有一定的效果。

由于兒童期病毒性腦炎主要為RNA病毒，尤其是腸道病毒為主，但臨床缺乏有明確抗病毒作用的藥物。DNA病毒，尤其是皰疹病毒，包括單純皰疹病毒（HSV）、EBV、CMV和水痘帶狀皰疹病毒（VZV）等，阿昔洛韋和更昔洛韋有一定的抗病毒作用，也是美國兒科感染協會（IDSA）制定的病毒性腦炎治療指南中經驗性治療使用更昔洛韋的原因。EBV腦炎在我國兒童中的發生率及在病毒性腦炎中的地位尚未明確，國外有一項10 年的前瞻性研究發現，在兒童病毒性腦炎中有10%的病例由EBV感染所致。理論上，EBV作為在人類廣泛長期流行的“成功病毒”，EBV腦炎在我國兒童應該也有一定的比率。

此外，由于面神經的解剖結構和功能復雜，易發生多種神經系統病變，具體取決于病變的位置。由病毒感染導致面神經麻痹可能不一定存在病毒性腦炎，是否因此經驗性使用抗病毒治療及治療藥物的選擇，有待于更多的循證依據。對伴或不伴有EBV腦炎的面神經麻痹患兒是否需要治療，在2015 年出版的第30版RED BOOK中亦未提及。

在抗病毒藥物選擇上，阿昔洛韋被廣泛用于治療皰疹病毒感染，特別是HSV和VZV感染。阿昔洛韋通過病毒編碼的胸苷激酶轉換為單磷酸阿昔洛韋，隨后單磷酸衍生物被細胞酶轉換為三磷酸阿昔洛韋，三磷酸阿昔洛韋作為三磷酸脫氧鳥苷（dGTP）的類似物競爭性地抑制病毒DNA聚合酶，產生抗病毒作用。伐昔洛韋作為阿昔洛韋的前體藥物，可用于HSV- 1，HSV-2、VZV和EBV感染，但需要注意的是，CMV基因組未編碼胸苷激酶，伐昔洛韋不能用于CMV治療。更昔洛韋常被用于抗CMV感染，但更昔洛韋比阿昔洛韋的毒性更強，特別是在骨髓抑制（貧血、白細胞減少和/或血小板減少），對更昔洛韋治療的患者需要血液學監測。另有西多福韋，由于該藥物不能穿過血腦屏障，在中樞神經系統感染的患者中不能用西多福韋替代阿昔洛韋。此外需要注意的是，有關阿昔洛韋的前體藥物伐昔洛韋，以及噴昔洛韋的前體藥物泛昔洛韋，對阿昔洛韋耐藥的HSV分離株，也對伐昔洛韋、泛昔洛韋和噴昔洛韋耐藥。

從人體遺傳背景方面研究EBV感染致病性，已有的研究發現，宿主存在SH2DIA等基因缺陷，是導致慢性EBV感染的可能易感因素。EBV中樞感染及顱神經受累患兒，是否具有類似的基因易感性特點，也有待于進一步的研究。

需要特別提出的是，本例患兒存在面癱、急性EBV感染和EBV病毒血癥，經阿昔洛韋抗病毒治療14 天，臨床獲得痊愈。雖僅憑此提出EB病毒合并面癱使用阿昔洛韋抗病毒治療的觀點，存在明顯的局限性和風險性，但對全國兒童EB病毒感染協作組將來進一步完善關于兒童主要非腫瘤性EB病毒感染診療建議，可能有一定的益處。由于缺乏病理學依據，導致面神經麻痹的病原學是從臨床存在EBV病毒血癥進行的推測。EBV病毒血癥存在自限性，病毒血癥的消失是否與阿昔洛韋治療有關，亦不能完全確定。還有待今后更好的研究和循證依據的獲得。

來源：朱其國, 陳競芳, 林小辛,等. 兒童EB病毒感染伴面癱1例報告并文獻復習[J]. 臨床兒科雜志, 2017, 35(7):516-518.