利尿劑會“傷腎”嗎？

　　利尿劑是一類作用于腎臟，促進電解質和水的排出，產生利尿作用的藥物，在臨床工作中的應用十分廣泛，但大劑量應用利尿劑會導致各種不良反應，甚至會造成腎臟損害。目前利尿劑致腎損害越來越受到臨床醫師的關注。

　　利尿劑的分類

　　根據其作用部位、作用機制不同，利尿劑分為以下幾類：碳酸酐酶抑制劑、袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑和滲透性利尿劑。

　　袢利尿劑

　　袢利尿劑主要作用于腎臟髓袢升支粗段的 Na+－K+－2Cl同向轉運體，使腎小管對 NaCl 的重吸收下降20%-30%，從而起到強大的利尿作用。常用的袢利尿劑有速尿( 呋塞米) 、布美他尼和托拉塞米。呋塞米主要通過腎臟代謝，而后兩者主要通過肝臟代謝，這也是呋塞米易引起腎損害的原因之一。

　　噻嗪類利尿劑

　　噻嗪類利尿劑屬中效利尿劑，包括氫氯噻嗪、芐氯噻嗪等。臨床上以氫氯噻嗪較為常用。噻嗪類利尿劑作用于腎遠曲小管 Na+－Cl-同向轉運體，從而抑制NaCl的重吸收，同時促進 K+－Na+交換，使K+排泄增加。

　　滲透性利尿劑

　　滲透性利尿劑以甘露醇為代表，被廣泛用于降低顱內壓、減輕細胞內水腫。近年來，由于甘露醇使用不當或劑量過大所導致的AKI時有發生，并逐漸引起臨床醫師的重視。文獻報道甘露醇引起的急性腎損傷的劑量為＞200 g/d，或48h累積劑量＞400g。此外還有報道稱，甘露醇的使用可加重造影劑的腎毒性。發生急性腎損傷的危險因素包括脫水、高齡、長期使用環孢素及原先有腎功能損害的患者。典型的腎臟病理學變化是近曲小管上皮細胞大量空泡形成。

　　利尿劑“傷腎”的易感因素

　　相關文獻報道，藥物致腎臟損害的危險因素包括病人自身相關因素與藥物相關因素。高齡、糖尿病、慢性腎臟病、腎臟本身低灌注狀態（如腎動脈狹窄、有效循環血量降低、充血性心力衰竭、肝硬化等） 、低蛋白血癥等需注意應用利尿劑時的腎臟損害。此外，利尿劑的使用劑量、療程及藥物的聯合使用（如合并應用NSAID藥物、血管緊張素抑制劑等）都是利尿劑致腎損害的重要的危險因素。

　　如何預防利尿劑腎損害

　　預防措施主要包括避免和糾正各種危險因素，注意應用的劑量和時間，密切觀察腎功能損害的指標（如血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿NGAL、KIM-1、IL-18）以及尿量等。

　　一旦發現有腎臟損害的表現應立即停藥并積極治療，同時給予充分補液、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡等。如發生急性間質性腎炎可給予糖皮質激素，能迅速緩解全身過敏癥狀并加快腎功能恢復。對于有明顯腎功能減退或腎活檢查提示間質浸潤較重、有肉芽腫形成時應及早使用糖皮質激素。對于乙酰唑胺等引起的腎臟梗阻，可堿化尿液，增加尿酸鹽的溶解。對于嚴重的急性腎衰竭需盡快行透析治療。