制動的剎車從何踩起――醫用耗材價格虛高狀況解析(下)

　　一方面，醫用耗材價格虛高尚未得治；另一方面，對耗材的濫用現象又俯拾皆是。在一條完整的利益鏈條上，需要管控的不僅僅是產品定價――

　　失控的支架

　　誘導該做搭橋的患者放支架，是支架濫用的表現之一。“有些醫生會對患者說，做搭橋要開胸，放支架創傷小，你自己來決定吧。”著名心臟病專家、中華醫學會心血管病分會主任委員胡大一說，如此誘導患者，在醫院心內科并不是個別現象。一般而言，很少有病人需要放3個以上的心臟支架，可我國有不少病人卻被放了10個以上。

　　胡大一說，選擇搭橋還是支架，應經過心內科和心外科專家共同會診，根據具體病情來決定。國際上，支架和搭橋手術的比例是71~81，但在中國，這個比例高達121。

　　在心梗患者的“罪犯血管”與無關血管中同時放支架，也是支架濫用的表現之一。胡大一指出，根據近年大量臨床研究的證據，國內外指南一致認為，對心肌梗死患者的急性期治療應限于開通引起心肌梗死的病變血管，即“罪犯血管”，而對患者同時存在的其他病變血管應在病情穩定后再做評估，酌情處理。但現在不少臨床醫生“畢其功于一役”，在和梗死無關血管的狹窄部位也放入支架。

　　該用裸支架的，卻用藥物支架，是支架濫用的又一表現形式。裸支架價格只有藥物支架的一半左右。胡大一說，在搶救急性心肌梗死患者時，開通梗死相關血管時使用藥物支架和裸支架，在效果上并沒有顯著差別。“目前，全世界都在普遍使用價格低的裸支架，美國裸支架使用量占支架使用總量的20%~30%，歐洲國家占50%左右。而在我國2009年使用的24萬個支架中，裸支架比例僅為3.3%。這一方面是由于裸支架價格低、利潤薄，企業方面缺乏產銷的積極性，另一方面則是因為醫院方面不愿訂貨。”胡大一說。

　　中國醫療器械行業協會外科植入物專業委員會理事長姚志修表示，醫療耗材的濫用在骨科也表現得十分明顯，如一位26歲的女性患者只需股骨上打孔減輕髓內壓力即可治愈疼痛，但卻被醫院要求做人工關節置換手術。“不僅一些一般醫院、一般醫生這么做，一些名醫院名醫生也這么做。”

　　利益鏈該從哪斷起

　　心臟介入治療中的耗材使用不規范并非與生俱來。據胡大一介紹，我國從上個世紀80年代開始引入冠心病介入治療，但最初只是簡單的球囊擴張術，能開展的醫院十分有限，所用耗材不向患者單獨收費，球囊和導管也可重復使用。近年來，隨著支架植入術和藥物支架的逐步引進，介入治療的成功率越來越高。但因耗材費用昂貴，支架手術變得有利可圖，醫藥生產企業、經營企業以及醫療機構均系于同一利益鏈條之中。

　　在這條完整的利益鏈條上，需要管控的不僅僅是產品定價，還有使用產品的行為。胡大一表示，當務之急是發揮行業自律的作用，召集相關學科專家，共同為心臟介入治療制定規范和指南，明確哪些患者該做，用什么方法做，做到什么程度。同時，政府監管部門也應切實監察不規范醫療行為。

　　外部環境因素同樣不可忽視。駐廣東省衛生廳紀檢組組長亓玉臺在一次會議上說，他曾經看到過藥企舉辦的“公關培訓班”的教材，里面詳細劃分了藥劑科主任的6大類型，歸納了如何讓醫生同意開方的9種辦法，而這些都是長期在一線和醫生打交道的醫藥代表的經驗總結。“照此辦理，恐怕沒有幾個醫生能頂得住。”

　　衛生行政部門的一位官員表示，衛生部門已經在協調司法部門，加大對醫療衛生領域商業賄賂案件中行賄方的懲辦力度。同時嚴格執行行賄企業“黑名單制度”，對于被列入地區商業賄賂不良記錄的企業，堅決取消其2年內在當地參與藥品采購投標的資格。

　　用好醫保的力量

　　醫用耗材價格虛高和濫用頑癥難治，讓不少有識之士把目光轉向醫保去尋藥方。姚志修說，醫保部門是患者利益的代言人，應在價格談判中為患者爭取權益。雖然一些地方在這方面有所嘗試，更為成熟的經驗和做法恐怕還要向別的國家或地區尋找。

　　新加坡醫保部門規定，醫生如果為不需要放支架的病人放支架，或者為患者放3個以上支架，必須向專門委員會陳述理由。如果醫生沒有給出合理的理由，不僅醫保部門將拒付費用，醫生的行醫資格也會受到質疑。胡大一認為，我國醫保部門也應按照各學科診療規范給予報銷，并拒付過度醫療產生的費用。

　　一位衛生行政官員表示，只有在實行醫藥分開的前提下，改革醫保支付方式，實行臨床路徑管理基礎上的單病種付費及總額預付制，才能激勵醫療機構主動控制成本，抑制過度醫療。

　　姚志修以我國臺灣為例。他說，臺灣醫保部門就規定了很低的人工髖關節價格，雖然多數外國公司不能接受，但一家名為Zimmer的公司為保持其市場地位接受了。公司靠用量大來實現財務平衡，最終受益的則是患者。這樣的做法也值得我們借鑒。