例1患者，男，61歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣促30余年，加重1年”入院。診斷：（1）慢性阻塞性肺疾病，（2）高血壓3級，（3）2型糖尿病。擬在全麻下行“同種異體右側單肺移植術”。
查體：呼吸促，聽診雙肺彌漫性呼吸雙相干啰音。動脈血氣：FiO2 33%，PaO2 122.9mmHg，PaCO2 36.8mmHg。肺功能：極重度混合性肺通氣功能障礙（FEV1占預計值24%，FEV1/FVC37%，FVC占預計值68%）。胸部X線片和CT示：桶狀胸，兩肺透亮度增高，兩肺紋理增粗、增多、紊亂，符合慢性支氣管炎、肺氣腫；兩肺多發肺大泡形成。肺灌注：雙肺多發灌注功能受損，左肺占51%，右肺占48%。右心導管檢查：肺動脈收縮壓34mmHg。心臟彩超無異常。
患者入室后采用依托咪酯、丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨行麻醉誘導，置入左雙腔支氣管導管，經纖維支氣管鏡確認導管位置良好。行橈動脈穿刺置管連接唯捷流系統，置入深靜脈導管、Swan-Ganz漂浮導管。完成后將患者置于左側臥位，超聲引導下右側T6-7椎旁穿刺置管行連續胸椎旁阻滯。
術中以靶控輸注丙泊酚1.0～1.5μg/ml、瑞芬太尼0.03～0.08μg·kg－1·min－1、右美托咪定0.4μg·kg－1·h－1，間斷追加順式阿曲庫銨，胸椎旁留置管恒速泵注0.375%羅哌卡因2ml/h維持麻醉。病肺切除及供肺吻合階段采用左側單肺通氣，IPPV通氣模式：VT5～8ml/kg，RR12～15次/分，FiO20.6～1.0。順利切除病肺，完成供肺支氣管、血管吻合，開放術側肺血管并恢復通氣。開放后改為雙肺通氣，VT4ml/kg漸增至7ml/kg，RR12～15次/分，PETCO2漸增至8 cmH2O。
供肺恢復通氣30min后，纖維支氣管鏡檢查支氣管吻合口通暢，移植側氣道有少量淡紅色水狀分泌物，氧合指數（OI）335mmHg，PaCO257mmHg，Hb9.9g/L，體溫36.4℃，血乳酸2.03mmol/L，術中血流動力學平穩，未采用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），遂決定行術后手術室內氣管拔管。開始關胸時停止泵注右美托咪定，漸減少丙泊酚靶控濃度至0.5μg/ml、瑞芬太尼靶控濃度至0.03μg·kg－1·min－1。
手術完成后，改仰臥位，觀察患者自主呼吸恢復，VT80～160ml，RR8～10次/分，靜脈注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg，約2min后患者VT300～370ml，RR9～17次/分，呼之可應，即拔除氣管導管經面罩吸純氧。吸氧期間患者漸出現氣促，SpO2波動于94%～98%，約20min后續貫BiPAP無創輔助通氣（IPAP12 cmH2O，EPAP6 cmH2O，RR14次/分，FiO2 40%）。
更換無創輔助通氣后患者氣促明顯改善，人機配合良好，無訴疼痛。OI180mmHg，PaCO2 57mmHg，遂返回ICU進一步觀察和治療。術后2h胸部X線片：右肺移植術后，右肺膨脹良好，右肺散在滲出病灶。該患者于術后第6天撤離無創輔助通氣，術后第29天出院。術后3、6個月兩次回訪，患者情況良好。
例2患者，男，63歲，因“反復胸悶、氣促10余年，加重1年”入院，診斷：（1）慢性阻塞性肺疾病，（2）陣發性心房顫動，（3）高血壓2級；擬全麻下行“同種異體右側單肺移植術”。查體：呼吸稍促，聽診雙肺彌漫性呼吸雙相干濕啰音。動脈血氣：FiO2 35%，PaO2 136.8mmHg，PaCO2 41.3mmHg。肺功能：重度混合性肺通氣功能障礙（FEV1占預計值25%，FEV1/FVC38.2%，FVC占預計值52%）。
術前胸部X線片和CT示：兩肺容積增大，透亮度增高，兩肺紋理增粗、增多、紊亂，符合慢性支氣管炎，肺氣腫改變，兩肺胸膜下區多發肺大皰形成。右肺中葉及下葉支氣管擴張并含氣不全、少量感染。肺灌注：雙肺多發灌注功能受損，左肺占77%，右肺占23%。心臟彩超無異常。患者入室后采用依托咪酯、丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨行麻醉誘導，置入左雙腔支氣管導管，經纖維支氣管鏡確認導管位置良好。行橈動脈穿刺置管，經肱動脈置入PiCCO監測導管、置入深靜脈導管、Swan-Ganz漂浮導管。
患者左側臥位，超聲引導下右T6-7椎旁穿刺置管行連續椎旁阻滯。采用丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定，間斷追加順式阿曲庫銨，經胸椎旁留置管恒速泵注0.375%羅哌卡因2ml/h維持麻醉。手術過程順利，供肺開放后恢復雙肺通氣，通氣參數設置基本如上例患者。供肺恢復通氣30min后，經纖維支氣管鏡檢查支氣管吻合口通暢，移植側氣道有少量紅色水狀分泌物，OI395mmHg，PaCO238mmHg，Hb11.2g/L，體溫36.8℃，血乳酸1.58mmol/L。術中血流動力學平穩，未采用ECMO，遂決定行術后手術室內氣管拔管，逐步減少麻醉藥物泵注劑量。
手術完成后，改仰臥位，觀察患者恢復自主呼吸，VT120～230ml，RR10～12次/分，呼之可睜眼，靜脈注射新斯的明1mg、阿托品0.5mg，約2min后患者VT恢復至380ml，即拔除氣管導管并立即續貫BiPAP無創輔助通氣（IPAP18 cmH2O，EPAP8 cmH2O，RR18次/分，FiO270%）。患者清醒，人機配合良好，無氣促、無訴疼痛。OI182mmHg，PaCO249mmHg，遂返回ICU進一步觀察和治療。術后2h胸部X線片：右肺移植術后改變，右肺膨脹良好，肺內見散在斑點模糊影。該患者于術后第6天撤離無創輔助通氣，術后第19天出院。術后3、6個月兩次回訪，患者情況良好。
討論
近年來，我國肺移植的數量及生存率大幅增加，肺移植已成為終末期肺病確切、成熟的治療方法。目前，肺移植術后帶氣管導管機械通氣是術后常規呼吸管理過渡方式。然而，肺移植術后長時間機械通氣有可能對支氣管吻合口產生不利影響，術后反復氣道內吸引、患者主動咳嗽和人機對抗等情況可能增加氣道縫合線上氣壓傷的風險。對于有免疫受損的肺移植患者，氣管內插管引起肺部感染的發生率可達76%。此外，機械通氣導致右心負荷增加、心輸出量下降、術后胃腸蠕動延遲、增加術后鎮靜鎮痛藥物使用等不利影響。
自1999年Westerlind首次報道肺移植術后早期拔管的管理經驗，之后多個肺移植中心陸續報道肺移植術后手術室內氣管拔管的回顧性研究，認為對符合條件的慢性阻塞性肺部疾病患者實施肺移植術后手術室內氣管拔管是可行的，其安全性與術后ICU內氣管拔管相同，并且術后早期手術室內拔管對改善圍術期轉歸有潛在裨益。
目前，國際上對肺移植術后手術室內氣管拔管的評估標準尚未統一。Assenzo等認為拔管評估標準應包括患者術畢一般情況的判定和供肺早期氧合功能的評估，一般情況包括體溫適宜、出血量少、血流動力學平穩、血乳酸較低；而供肺早期氧合功能由動脈血氣、纖維支氣管鏡檢查和胸部X線片評估。
本中心實行的評估標準為：（1）纖維支氣管鏡檢查支氣管吻合口通暢；（2）移植側氣道分泌物無進行性增多；（3）OI＞200mmHg；（4）PaCO2≤50mmHg或低于術前水平；（5）Hb≥100g/L；（6）術中血流動力學平穩；（7）體溫＞36.0℃；（8）血乳酸≤3mmol/L；（9）未使用ECMO。本組2例患者術后在手術室內順利拔除氣管導管，得益于術中無嚴重并發癥、平穩的血流動力學走勢、短效靜脈麻醉藥應用和完善的術后鎮痛，這和目前國際上已報道的肺移植早期拔管經驗相符合。
Assenzo等認為成功實施肺移植術后手術室內拔管的要點包括保溫、短效麻醉藥物應用、術中血流動力學穩定、術后多模式鎮痛。Felten等的觀點類似，認為成功拔管的三個主要因素是應用短效麻醉藥物、胸段硬膜外阻滯鎮痛、嚴格的拔管方案。肺移植術后由于疼痛、呼吸肌力未完全恢復可能導致患者拔管后出現呼吸淺快、呼吸乏力、氧合下降的情況，因此完善的術后鎮痛十分重要。胸科術后常用鎮痛方式有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯和靜脈鎮痛。本組2例患者均采用了胸椎旁阻滯進行術后鎮痛并取得良好的鎮痛效果。此外，BiPAP無創輔助呼吸機作為肺移植拔管后的有效過渡通氣手段，可以減少呼吸做功、改善肺通氣和換氣。本組第1例患者在拔除氣管導管后由面罩吸氧過渡，之后使用無創輔助通氣支持，面罩吸氧期間出現呼吸稍促，因此第2例患者在拔管后立即續貫BiPAP無創輔助通氣，其過渡期更緊湊、平穩。