1.病歷摘要
女，43歲；因“反復右鼻出血，頭痛半年余”于2016年7月就診本院五官科。自訴鼻出血頻率為每周3~4次，每次5~10ml，伴血凝塊，塞鼻處理可好轉。間斷感右側鼻根及額部深處脹痛，每次于受涼、感冒后加重。
CT檢查示：蝶竇內占位。診斷為蝶竇息肉，行鼻內鏡手術，術中所見考慮為異位垂體瘤，取病變活檢。術后病理：垂體嫌色細胞腺瘤。免疫病理：瘤細胞GH、CK8、CK18（+），Ki-67、TSH、CK7、P63、Calponin（-）。
遂至本科就診，頭顱MRI提示：蝶竇內團塊狀長T1、長T2信號影，矢狀面大小1.8cm×1.5cm，增強后明顯不均勻強化。垂體激素檢查均在正常范圍內，診斷為無功能性異位垂體腺瘤。2017年4月予以口服卡麥角林（cabergoline，CAB）治療，第1周：周一晚0.5mg；第2周：周一晚、周四晚均0.5mg；第3周：周一晚1.0mg，周四晚0.5mg；第4周：周一晚、周四晚均1.0mg；第5周：周一晚1.5mg，周四晚1.0mg；第6周：周一晚、周四晚均1.5mg。然后維持此劑量服用6個月。
6個月后根據病人臨床癥狀及腫瘤情況，決定是否調整劑量或停藥。服藥2個月后隨訪，病人訴未再出現鼻出血癥狀，頭痛癥狀較前明顯好轉。按維持劑量服藥6個月后復查頭顱MRI：腫瘤較前縮小，矢狀面大小約1.4cm×1.2cm。頭痛癥狀消失。1年后復查頭顱MRI：腫瘤大小較前大致相仿。后停藥。
2.討論
異位垂體腺瘤為發生于蝶鞍以外的垂體腺瘤，發生率約2%，以蝶竇及鞍上最常見，也可見于鼻咽、鞍旁、斜坡等部位。異位垂體腺瘤常單獨發生，也可與鞍內垂體腺瘤同時存在。本病例為單獨發生于蝶竇的異位垂體腺瘤。目前異位垂體腺瘤發生機制仍未明確，但普遍認為在垂體細胞移行過程中，殘留異位垂體細胞是異位垂體腺瘤的病理解剖基礎。異位垂體腺瘤多見于40~70歲，腺瘤分布因年齡和性別，存在很大差異。無功能性腺瘤多表現為頭痛、鼻塞、鼻出血，也可出現視力改變、癲癇等。
功能性腺瘤可表現為停經、泌乳、肢端肥大癥，庫欣綜合征及甲亢等內分泌癥狀。異位垂體腺瘤在CT為等信號或略高信號，一般無鈣化，增強掃描呈輕至中度增強。鄰近骨質可受壓吸收、變薄，局部可有破壞而不完整。異位垂體腺瘤MRI特點多為等T1、等T2信號，無明顯強化或呈不均勻強化，強化程度低于正常垂體組織，病人也常伴發空泡蝶鞍。
部分MRI可出現囊變、鈣化及出血等繼發改變。異位垂體腺瘤臨床常被誤診，本病例因反復鼻出血就診于五官科，誤診為蝶竇息肉。因此，常需與該部位常見病變鑒別。蝶竇異位垂體腺瘤，要與鞍內垂體瘤侵及蝶竇鑒別，影像學上完整的鞍底硬腦膜及正常垂體是鑒別要點。另外，還應與蝶竇囊腫鑒別，MRI上蝶竇囊腫為無明顯強化的囊性病變，可作為鑒別要點。還需注意與鼻腔乳頭狀瘤、脊索瘤、軟骨瘤、顱咽管瘤等病變鑒別。
總體來說，異位垂體腺瘤診斷困難，特別是無功能性異位垂體腺瘤，常需結合術后病理資料才能確診。無功能性垂體腺瘤以手術治療為主，但隨著無功能性垂體腺瘤藥物治療的研究進展，藥物治療越來越多應用于臨床。
GREENMAN等收集1989年~2013年79例無功能性垂體腺瘤術后腫瘤殘余病例，術后使用多巴胺受體激動劑（2002年前使用溴隱亭治療，2002年后除2例病人外均使用CAB治療）或保守治療，隨訪時間（8.8±6.5）年，研究結果顯示：術后發現腫瘤殘余即開始使用多巴胺受體激動劑的病人，腫瘤縮小、保持穩定、增大的比率分別是80.5%、24%、4%；保守治療病人分別是0%、53%、47%。因此，多巴胺受體激動劑應用于無功能性垂體腺瘤，能使腫瘤縮小或保持穩定。
卡麥角林是一種新型長效麥角堿衍生物類多巴胺受體激動劑，相比于溴隱亭，很少有胃腸道反應等副作用，為國外應用于無功能性垂體腺瘤最常用治療藥物。NETO等研究結果發現：D2型多巴胺受體在無功能性垂體腺瘤均有表達，CAB與D2型多巴胺受體結合從而抑制腫瘤細胞生長并促使其凋亡。同時GAGLIANO等發現CAB可通過抑制腫瘤細胞分泌血管內皮生長因子，抑制腫瘤生長。GARCIA等對19例無功能性垂體腺瘤采用6個月CAB治療，發現6例腫瘤體積縮小＞25%，9例縮小＞10%。
BATISTA等進行一項長達2年的隨機、平行、開放的臨床試驗，116例經手術治療后仍有腫瘤殘留的無功能性垂體瘤，治療組（術后給予CAB治療）94%腫瘤縮小或保持穩定；對照組（術后無任何干預手段）15.8%腫瘤出現增大；兩組進展生存期分別為23.2個月和20.8個月。本病例口服CAB維持6個月后復查頭顱MRI提示腫瘤較前縮小，繼續維持劑量治療1年后再次復查頭顱MRI提示腫瘤大小穩定，且病人未再出現頭痛、鼻出血癥狀。現停藥繼續隨訪中。
無功能性異位垂體腺瘤相較于無功能性垂體腺瘤發生位置特殊，臨床罕見，術前診斷困難，但治療方法相似，對無明顯占位效應、有手術禁忌證及無手術愿望的病人來說，口服卡麥角林是最佳選擇。由于卡麥角林的服用劑量、治療周期目前尚無統一標準，因此，需進一步多中心臨床隨機對照試驗及長期隨訪研究。
大劑量使用卡麥角林有增加心臟瓣膜病發生的風險，但本病例小劑量用藥及治療前后心臟多普勒超聲隨訪未發現心臟瓣膜有器質性改變。綜上所述：卡麥角林可作為治療無功能性異位垂體腺瘤安全有效的藥物，能減小及控制腫瘤體積，明顯改善臨床癥狀。
來源：何蒙蒙,祁震宇,鐘方平,李政,惠國楨.卡麥角林治療無功能性異位垂體腺瘤1例[J].中國微侵襲神經外科雜志,2020,25(10):469-470.