患者，男，68歲，因“全身多處淋巴結腫大1月余”于2016年12月5日入院，既往體健，否認精神疾病史。B超檢查示：雙側腋窩皮下極低回聲結節，考慮腫大淋巴結。入院診斷：全身多處淋巴結腫大性質待查（淋巴瘤？淋巴結核？）。
因患者主訴全身腫塊脹痛不適、難以忍受，遂予以地佐辛5mg肌注鎮痛，約40min后患者突然神志昏迷、呼之不應、大汗淋漓、HR增快，急查血糖57mmol/L，BP163/104mmHg，HR100次/分，RR24次/分，SpO2 99%，查體不合作，雙側曈孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏，雙側巴氏征（一），病理反射未引出，緊急予以硝酸甘油0.5mg舌下含服，靜脈注射地塞米松5mg，補液等對癥支持治療，癥狀未改善。經神經內科會診后，遵囑急查頭頸胸腹部CT、心肌酶譜、血生化，靜脈注射納洛酮2mg，患者意識較前恢復，無明顯加重，但仍呼之不應、對刺激無反應、肌張力高，BP142/91mmHg，HR91次/分，RR24次/分，SpO2 98%。
CT檢查結果示：腦萎縮，脾大，全身多發淋巴結腫大，原因待查（淋巴瘤？）。生化檢查結果：乳酸脫氫酶987.00U/L，肌紅蛋白651.50ng/ml，超敏肌鈣蛋白丁41.85pg/ml，余結果無明顯異常。復查頭顱MRI示：雙額葉皮層下多發小缺血灶，腦萎縮。神經內科再次會診，考慮意識障礙查因：中毒">藥物中毒？繼續予以納洛酮4mg靜滴、補液等對癥支持處理。患者癥狀逐漸好轉，意識清楚，能寫字，但不能言語。未經特殊處理，患者于發病后約33h恢復正常。
討論
昏迷是一種嚴重的意識障礙，表現為意識的持續中斷或完全喪失，往往提示腦皮質功能發生了嚴重障礙。臨床工作中引起意識障礙的原因主要分為：1）顱內疾病：彌漫性病變、腫塊性或破壞性病變；2）顱外疾病：代謝性腦病、中毒性腦病等。本例患者肌注地佐辛約40min后出現昏迷，綜合患者病情、診療經過及輔助檢查，推測患者出現意識障礙系地佐辛所致，依據如下：1）頭顱MRI檢查結果與臨床癥狀不符；2）患者既往體健，無其他基礎疾病，發病時血糖、血生化等檢查結果基本正常，硝酸甘油、地塞米松處理癥狀未見改善；3）有地佐辛應用史，納洛酮處理后意識稍有好轉，病程自愈，未見后遺癥。
地佐辛是臨床中常用的阿片類藥物，適用于術后痛、內臟及癌性疼痛，但其引起的不良反應開始引起人們的注意，其中包括5-羥色胺（5-HT）綜合征。5-HT綜合征是一種少見但能危及生命的藥物不良反應，是由藥物使用或藥物相互作用所致的神經系統5-HT功能亢進，主要表現為精神狀態（包括：焦慮、譫妄、困倦、坐立不安等）、自主功能（包括：出汗、高熱、高血壓、心動過速、嘔吐、腹瀉等）和神經肌肉（包括：反射亢進、眼球陣攣、肌僵直、顫抖和巴彬斯基征等）的改變，呈自限性，處理及時一般不產生后遺癥。基于對此病的認識不足，目前診斷依據主要是患者的臨床表現與藥物應用史。
Dunkley等提出的血清素中毒診斷標準如下：有血清素能藥物使用史以及在下列五項中至少出現一項：陣攣（自發的、可誘導的、可見的）、激動、自主神經功能障礙（高熱、心動過速等）、顫抖以及反射亢進。5-HT綜合征病理生理非常復雜，尚無有效的預防方法，一旦懷疑為該病，應立即停藥，同時予以對癥支持治療，必要時可予以特異性的血清素受體拮抗藥。所有阿片類藥物都不是血清素再攝取抑制藥，但這些藥物可能通過下列機制作用于血清素釋放器上：1）輕微的抑制血清素再攝取；2）增加突觸間血清素釋放，引起機體血清素水平升高。
該例患者出現意識障礙的原因考慮為地佐辛引起的5-HT綜合征，依據如下：（1）排除引起意識障礙的其他病因后，認為地佐辛所致中毒性腦病可能性大（如前所述）（2）病程中有精神狀態、自主功能和神經肌肉的改變，未經特殊處理而痊愈，病程呈自限性，符合Dunkley等提出的血清素中毒診斷標準；（3）地佐辛是一種^受體部分激動-拮抗藥、κ受體拮抗藥，納洛酮處理后癥狀有所好轉，但未完全恢復正常；（4）Liu等研究表明地佐辛可呈濃度依賴性抑制5-HT再攝取，進一步證實了地佐辛有導致5-HT綜合征的潛在風險。目前國內外尚無應用地佐辛后引發5-HT綜合征的報道，同時該診斷缺乏更可靠的診斷依據，且地佐辛5mg引起如此嚴重的不良反應實屬罕見，因此仍需進一步探究。