根管治療是通過機械和化學方法取出根管內的大部分感染物，并通過充填根管、封閉冠部，防止發生根尖周病變或促進已經發生的根尖周病變的愈合。下頜后牙周圍解剖結構接近下頜管，在根管治療過程中，機械性、化學性或熱刺激都有損傷下牙槽神經的潛在風險。如根管充填糊劑超出根尖孔，與神經組織接觸，有病例報道會產生細胞毒性及機械擠壓造成神經敏感性改變。本文報道1例左下第二磨牙行根管治療，大量根充糊劑進入下頜管10年觀察，患者未出現下牙槽神經損傷癥狀的病例。
1.病例資料
患者男，60歲，于2020-04-28以“左下后牙咬物后劈裂1周”為主訴來濰坊口腔醫院特診科就診。患者分別于10年前和5年前在外院行左下后牙治療，1周前發現5年前治療的牙齒咬物后劈裂。患者既往身體健康，否認藥物過敏史。臨床檢查：36大面積缺損，牙體缺損至齦下2~3mm，根管口可見牙膠樣材料，黏膜未見紅腫及竇道；37冠修復，叩診無不適，根尖部無牙齦紅腫，捫診無不適，左側下唇無麻木不適；12缺失；11、14—16、21—27、31—35、41—47冠修復。
影像學檢查：患者來我院初診時帶來的5年前曲面體層片（圖1）可見37冠部修復，根管內有高密度充填物影像，遠中根管充填物沿伸至根尖周并進入左下頜管內，下頜管內有條狀高密度影（近中至36遠中根下頜管處，遠中至下頜升支1/3處）；我院初診錐形束CT（CBCT）顯示37根管內見高密度充填物影像，根尖周未見密度減低影，疑似大量充填糊劑沿37遠中根進入下頜管內，并包繞于管壁（圖2~3），較5年前曲面體層片無明顯變化。診斷：36殘根；牙列缺損；37根管治療后根管充填物超填；下頜管異物。
追問病史，患者10年前于外院行37“根管治療”，治療后曾出現短暫左側面頰部疼痛不適，未出現下唇麻木，后再無不適。經查詢病歷記錄，37治療時以氫氧化鈣診間封藥，AHPlus糊劑和牙膠尖冷側壓充填根管。治療計劃：36拔除后修復治療；37暫觀察，不做處置，建議定期復查。
2.討論
根管治療是通過對根管系統進行徹底的清理、成形及嚴密三維充填來消除根管內的感染。但也會出現一系列并發癥，導致術后疼痛等，有報道指出根管治療引起的下牙槽神經損傷占總體下頜神經損傷的8%，由此看來并不少見。由于下頜磨牙根尖與下頜管解剖位置鄰近，根管充填過程中充填材料溢出引起下牙槽神經損傷最為常見。
與相對可控制根管充填長度的冷側壓技術比較而言，熱牙膠垂直加壓技術更容易出現根管充填材料溢出和神經損傷。本病例雖然采用的是冷側壓技術，但仍有大量根管充填材料外溢。其原因主要考慮是在根管預備過程中，工作長度掌握不準確，導致根尖孔嚴重破壞，再加上充填時過分加壓使得大量根管充填材料進入下頜管。因此，在根管充填過程中既要防止超充，又要嚴密封閉根尖孔。
CBCT研究表明，在下頜磨牙中，除第三磨牙外，下頜第二磨牙最為接近下頜管，甚至約20.8%的下頜第二磨牙根尖與下頜管是直接接觸的。本病例中大量根管充填材料也是經左下頜第二磨牙根尖被擠壓進入到下頜管內。如果使用CBCT掃描、重建多平面圖像進行術前評估，就可以三維清晰地展示解剖結構之間的關系，降低根管治療過程中損傷下牙槽神經的風險。
有報道糊劑溢出擠壓下牙槽神經常會導致唇部、牙齒等部位出現麻木、感覺異常或感覺過敏等癥狀。但本例患者神經損傷癥狀并不嚴重，CBCT影像也顯示溢出材料主要沿神經管壁分布，這與Pogrel報道相似，當損傷僅限于神經外膜時，癥狀就可能不明顯。根管充填材料都具有細胞毒性，溢出后會造成神經損傷；但相比于其他種類的糊劑，本病例中使用的AHPlus根充糊劑細胞毒性較弱，存在于神經外膜外的糊劑尚未損傷下牙槽神經纖維。
此外，本例患者治療過的患牙數目較多且時間較長，治療后曾出現短暫左側面頰部疼痛不適，只是未造成明顯的持續性下牙槽神經損傷，但仍建議患者定期觀察。臨床上進行根管治療時一定要規范化操作，盡量保護根尖部的根尖止點，防止沖洗液或根管充填材料等超出根尖孔而造成周圍組織的損傷，特別是靠近重要的解剖結構，如下頜后牙根尖與下頜管較為接近，在治療前應該充分評估下牙槽神經損傷的風險，必要時可輔助CBCT檢查，以降低損傷風險。
來源：孫毅,林玉紅,何文勝,侯本祥.大量根充糊劑進入下頜管10年觀察1例報告[J].中國實用口腔科雜志,2021,14(01):124-125+128.