大面積肺炎病例分析

【一般資料】
患者女，69歲，農民

【主訴】
患者主因咳嗽、咳痰15天余，喘息2天入院治療。

【現病史】
患者緣于15天前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰，活動后感胸悶、氣短，在當地給予靜點藥物治療（具體不詳），效果差，2天前出現喘息，不能平臥，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，在當地未予特殊處理，為求明確診治急來我院，經門診收入我科；

【既往史】
既往"支氣管炎"病史30余年，否認高血壓、糖尿病病史，否認心臟病病史，否認肝炎、結核病史，否認輸血史；

【查體】
T:36.7℃P:117次/分R:22次/分BP：121/97mmHg,神志清，精神差，言語清晰，呼吸急促，查體合作。頭顱無畸形，雙側額紋對稱，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口唇無紫紺，口角不偏，伸舌居中，示齒鼻唇溝對稱。頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音。心律117次/分，律齊，心音低頓，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，頸強直陰性、Kernig征陰性，雙側Babinski征陰性；

【輔助檢查】
血常規組合(抗凝血):CRP181.00mg/L↑、WBC10.0710~9//L↑、Neu#7.8010~9//L↑、NEU%77.41%↑、RBC4.6410~12/L、HGB145.00g/L、PLT238.0010~9/L。心電圖示：竇性心動過速輕度ST-T改變隨機血糖示：4.4mmol/L胸部CT示：右肺下葉高密度，考慮炎性病變，建議結合臨床及其他相關實驗室檢查，治療后復查；左側胸膜增厚、粘連、鈣化；左肺纖維灶。

【初步診斷】
1.大面積肺炎；2.冠心病；心肌缺血；3.心律失常，竇性心動過速；4.支氣管炎

【鑒別診斷】
支氣管哮喘：發作性伴有哮鳴音呼氣性呼吸困難或發作性咳嗽、胸悶。嚴重時被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等，有支氣管舒張劑緩解或者自行緩解。本病不支持。

【診療經過】
治療上給予靜點頭孢哌酮、阿奇霉素、多索茶堿、甲強龍、奧美拉唑等以抗感染、平喘、抑酸及對癥支持治療。

【臨床診斷】
1.大面積肺炎；2.冠心病；心肌缺血；3.心律失常，竇性心動過速；4.支氣管炎

【病例分析】
肺炎的治療原則是臥床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外，肺炎治療的最主要環節是抗感染。該患者年齡較大，病史較長，需要抗生素治療兩周后復查肺部CT。

病例來源：愛愛醫