結締組織病（ＣＴＤ）是以結締組織病變為特征的疾病，為多系統損害的自身免疫性疾病，又稱免疫復合物病。發病機制尚不明確。臨床上以系統性紅斑狼瘡（ＳＬＥ）、干燥綜合征（ＳＳ）、系統性硬化癥等較為常見。２００９年２月一２０１５年５月，我們共診治妊娠合并ＣＴＤ的慢性炎癥性自身免疫性疾病，分為原發性和繼發性７例。現分析報告如下。
1.臨床資料
1.1—般情況 本組７例，均為初產婦；年齡２５~３４歲，平均２８．０歲。妊娠前確診５例，其中，ＳＳ４例，ＳＬＥ１例；妊娠期確診２例，均為ＳＬＥ。
1.2 方法
1.2.1 診斷（１）ＳＳ：采用２００２年干燥綜合征國際分類診斷標準；（２）ＳＬＥ：采用美國風濕學會（ＡＣＲ）１９９７年推薦的分類標準。
1.2.2姓娠期及分娩期處置 除１例ＳＬＥ未遵醫囑規律服藥，其新生兒輕度室息外，其余６例在風濕科、產科、兒科等多學科醫師監測及指導下妊娠或流產。
1.3 妊娠結局評定標準 （１）流產：妊娠不足２８周、胎兒體質量不足１０００g而（２）足月分娩：妊娠滿３７周但未滿４２周分娩。（３）新生兒窒息：新生兒出生后１ｍｉｎ和５ｍｉｎ進行Ａｐｇａｒ評分（由膚色、心率、呼吸、肌張力和對刺激的反應等５項體征組成），當５ｍｉｎＡｐｇａｒ評分＜７分時，每隔５ｍｉｎ評分１次，持續２０ｍｉｎ。１ｍｉｎＡｐｇａｒ評分０~３分，為重度室息；４~７分，為輕度窒息。
1.4 結果 本組７例中，妊娠早期初發ＳＬＥ，后病情惡化，于妊娠９周行人工流產術１例；足月分娩６例，其中，剖宮產５例，自然分娩１例。剖宮產５例中，因妊娠合并ＣＴＤ放寬剖宮產指征，行擇期手術終止妊娠２例；經陰道試產過程中出現胎兒窘迫（羊水III度）行急診剖宮產手術３例，其中，人工破膜后羊水糞染，胎兒娩出后重度窒息，后搶救無效死亡１例。
２.討論
2.1 妊娠與ＳＳ的關系
ＳＳ是一種累及全身外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病，分為原發性和繼發性兩種。前者是指單純的ＳＳ（ｐＳＳ）；后者是指伴有其他ＣＴＤ，如ＳＬＥ、系統性硬化癥等。本組妊娠合并ＳＳ４例均為ｐＳＳ。有文獻報道，與繼發性ＳＳ相比，ｐＳＳ對妊娠的影響較小。ＳＳ患者不僅淚腺、唾液腺等外分泌腺受損，而且腺體外系統如消化、呼吸系統等也會受損。而妊娠婦女的胎盤作為免疫損害的靶器官，母體的抗核抗體、抗ＳＳＡ、抗ＳＳＢ等ＩｇＧ類抗體可通過胎盤進人胎兒體內，導致胎兒生長受限、早產等不良妊娠結局。有研究顯示，約30％的ＳＳ患者會因妊娠而加重病情；另有文獻報道，ＳＳ患者在分娩后會出現輕度的疾病復發。本組妊娠前確診ＳＳ４例，均是在病情平穩時（規律服用糖皮質激素或硫酸羥氯喹）妊娠，在妊娠期間ＳＳ癥狀無明顯進展，其中１例終止妊娠后出現嚴重并發癥，考慮由產褥感染所致，而非ＳＳ癥狀加重。
2.2 妊娠與ＳＬＥ的關系
ＳＬＥ是一種多器官及多系統受損的自身免疫性疾病，好發于育齡女性（育齡：非育齡為１５：１）。本病可產生多種抗體，損害血管內皮細胞。有文獻報道，ＳＬＥ胎盤在電鏡下顯示絨毛發育不良。免疫學研究顯示，蛻膜絨毛上出現免疫復合物沉積，妊娠婦女胎盤滋養組織和蛻膜的血管病變可致胎盤缺血性梗死，血液灌注減少，繼而引起妊娠期高血壓疾病、胎兒丟失、早產、胎兒生長受限或低體質量兒等不良妊娠結局。文獻報道，妊娠合并ＳＬＥ發生早產，流產、胎兒生長受限或胎死宮內的風險，至少為正常人群的２倍。目前普遍認為，妊娠是ＳＬＥ發生“點火效應”的高危時期。“點火效應’’是由美國狼瘡基金會于２０１１年提出的概念，系指疾病活動度增加，出現一個或多個器官和系統新發或加重的臨床表現或實驗室檢查異常，此時應考慮治療方案的改變或升級。腎臟為最常發生病情加重的器官，皮膚、骨骼和肌肉則最不易受累。本組妊娠合并ＳＬＥ１例于妊娠早期確診，以狼瘡性腎炎為主要變現。狼瘡性腎炎患者妊娠，會使病情進一步惡化而對母兒不利。此例患者自妊娠早期出現雙下肢水腫，隨后逐漸發展為全身中度水腫，給予甲強龍聯合環磷酰胺沖擊治療２個療程后病情不見好轉，遂于妊娠９周行人工流產術。終止妊娠后，水腫逐漸消退，反應病情活動的各種補體水平均有所下降，考慮妊娠為加重ＳＬＥ的主要因素。其妊娠合并ＳＬＥ２例中，１例ＳＬＥ病情平穩，經陰道自然分娩，母兒均未發生并發癥；另１例ＳＬＥ病情進展，行剖宮產術后新生兒出現輕度窒息，經過進一步治療預后良好，母親未發生并發癥。
2.3 妊娠合并ＣＴＤ的處置
2.3.1 終止姓娘時機 對于妊娠合并ＣＴＤ，ＣＴＤ病情程度是決定終止妊娠時機的重要因素。若ＣＴＤ病情穩定，則可期待至足月；若病情嚴重，如伴有心、腦、肺、腎等重要臟器損害，及存在使用糖皮質激素禁忌證等，不論孕周大小，均應及時終止妊娠。本組１例妊娠９周確診為ＳＬＥ，病情發展迅速，遂及終止妊娠，之后病情明顯好轉；１例出現嚴重產后并發癥，其新生兒死亡，考慮由胎糞吸人所致。建議妊娠合并ＣＴＤ在產科、風濕科、兒科等多學科醫師的指導下選擇合適的終止妊娠時機，以獲得良好的妊娠結局；對妊娠期出現ＣＴＤ或其他并發癥的，應加強產檢，以期早期診斷、早期治療，保證母兒安全。
2.3.2 終止姓娠方式 妊娠合并ＣＴＤ并非剖宮產手術指證，其分娩方式應視病情及母兒情況而定。本組足月分娩６例中，行剖宮產術５例，經陰道自然分娩１例。剖宮產５例中有３例在陰道試產過程中出現胎兒窘迫（羊水ＩＤ度），行急診剖呂產手術；其余２例放寬剖宮產指征擇期手術終止妊娠。
綜上所述，妊娠合并ＣＴＤ對母兒危害較大。因此，妊娠前須進行專科治療，待病情平穩后方可受孕；妊娠期加強產檢和原發病檢測，根據病情及產科情況適時終止妊娠。另外，剖宮產并非妊娠合并ＣＴＤ必須采取的分娩方式，但產程中應嚴密監測，兒科醫師的指導也尤為重要。總之，應通過多學科醫師合作，對妊娠合并ＣＴＤ早期診斷、及時治療，合理選擇終止妊娠時機及分娩方式，保障母兒安全。