1 病例報告
患者，47 歲，因子宮肌瘤剔除術后 19 天，陣發性陰道流血 5 次于2019 年12 月23 日入浙江大學醫學院附屬婦產科醫院。患 者既往月經規則，經量中等，經期 5 ～ 6 天，近 2 年經量較前增多 約 2 /3。G4P1，平素避孕套避孕。2019 年 12 月 4 日因子宮多發 肌瘤、重度貧血，經輸紅細胞糾正貧血后，在浙江大學醫學院附 屬婦產科醫院全身麻醉下行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術中見 子宮如孕 2 + 月大，前壁近左前峽部及前壁近子宮底部分別見一 直徑約 7 cm 和 2 cm 的肌瘤樣結節，均予剔除，未穿透宮腔。患 者術后無發熱，陰道少量流血。術后第 1 天復查血紅蛋白 70 g /L。術后第 4 天患者陰道流血增多，同經量，考慮月經來潮 可能，未處理。術后第 5、6 天分別出現陣發性陰道流血 1 次，量 分別為 400 ml、100 ml，縮宮素治療后陰道流血減少。術后第 9 天陰道流血減少至使用護墊即可，予出院。術后第 11 天及第 19 天出現陣發性陰道流血，量均約 100 ml，入院當日( 術后第 19 天) 來院超聲檢查提示: 子宮左前峽部見 3. 7 cm × 4. 2 cm × 4. 1 cm不均勻回聲，內見兩個液性暗區，其一大小 1. 1 cm × 1. 1 cm × 0. 8 cm，內未見血流; 另一大小 2. 2 cm × 2. 2 cm × 2. 1 cm( 箭頭所指) ，內見血流信號，PW 測到動脈頻譜，見圖 1。 血紅蛋白 74 g /L。急診以異常子宮出血: 子宮動脈假性動脈瘤 ( uterine artery pseudoaneurysm，UAP) ? 子宮肌瘤剔除術后; 中度 貧血收入院。入院后查盆腔 CT 血管造影( CTA) 示: 子宮峽部左 側平掃見一類圓形低密度團影，大小約 4. 0 cm × 3. 9 cm，邊界尚 清楚，增強動脈期病灶內見團狀造影劑填充，范圍約 2. 0 cm × 2. 2 cm，且可見少量造影劑進入陰道內( 溢出現象) 。考慮術后 改變伴 UAP 形成，見圖 2。經科室討論，診斷為: 異常子宮出 血—UAP; 子宮肌瘤剔除術后; 中度貧血。12 月 24 日行雙側子 宮動脈栓塞術，術中數字減影血管造影( DSA) 先行左側髂內動 脈造影，見左側子宮動脈遠端造影劑外溢，局部呈瘤樣顯影。術 中左側子宮動脈經微導管引入彈簧鋼圈 2 枚，再次造影見瘤樣 結構血流變緩、停滯。右側子宮動脈予明膠海綿顆粒栓塞。患 者術后陰道流血明顯減少至擦拭可見。12 月 27 日復查超聲檢 查示: 子宮左前峽部見 4. 3 cm × 4. 6 cm × 3. 7 cm 不均回聲，內見 兩個液性暗區，均未見血流。予 12 月 28 日出院。術后患者 3 個月門診隨訪，月經規則同平素，經期 5 ～ 6 天，經量中等，無痛 經，無其他明顯不適，超聲檢查子宮前峽部未見明顯異常回聲
2 討 論
假性動脈瘤( pseudoaneurysm，PSA) 是指由于動脈壁缺陷 導致血液外滲被周圍組織包繞而形成的動脈相通的血腫［1，2］， 其瘤壁常由一層疏松結締組織構成［3］。PSA 瘤腔與動脈相 通，使得瘤腔逐漸增大并變得易破裂。UAP 較為罕見，是一種 繼發于各種婦產科操作的并發癥，可能危及患者生命安全。本 例患者近期曾行子宮左前峽部肌瘤剔除手術，可能與術中操作 致局部子宮動脈壁損傷出血而形成。Wan 等［4］ 曾隨訪 4860 例肌瘤剔除術后患者，發現 8 例有術后異常出血，盆腔血管造 影顯示其中 2 例從子宮動脈造影劑外滲，1 例明確提示 UAP， 由此可見 UAP 是子宮肌瘤剔除術后延遲出血罕見但重要 原因。
UAP 臨床表現多無特異性，與其致病原因、損傷動脈部位 以及瘤腔是否與宮腔相通等密切相關。各種原因導致的 UAP 發病時間間隔從數天至數周不等，這主要與瘤腔是否破裂及破 裂后是否形成血栓封閉破口相關。本例患者術后 5 天起出現 陣發性陰道流血，縮宮素治療后癥狀反復，早期因與經期重疊， 判斷較為困難。由于其癥狀無特異性，應該與獲得性子宮動靜 脈瘺、排卵功能障礙性出血、子宮動靜脈畸形等相鑒別。 診斷上除了病史、癥狀，還需結合輔助檢查，如超聲、CT、 MＲI 及 DSA。UAP 的特征性超聲表現［5］ 是: ①具有較差的瘤 腔暗區透聲性，可見具有涌動特征的云霧樣回聲; ②血流射出 方向為自受損血管至 PSA 頸部，瘤腔內有旋流形成; ③PSA 表 現為囊性暗區，狹窄頸部位于膨大囊側，瘤體與動脈通過此狹 窄頸部相連。本例患者超聲主要表現為囊性暗區伴血流信號， 符合特征性表現。超聲具有實時、快速、準確及非侵入性等優 點，目前是初篩、診斷 UAP 的主要方法，對療效的監測也有很 大價值，但是其容易受操作者經驗、患者體位及皮下脂肪厚度 的影響，故在該項疾病的診斷上存在一定的局限性［6］。CT 和 MＲI 可以進一步確診 UAP，并排除其他相關疾病。CT 增強掃 描可以觀察到明顯強化的 UAP 病灶及出血征象; 三維重建不 僅可以明確病灶的供血動脈，并可為后續栓塞治療等提供重要 的參考。DSA 是診斷 UAP 的金標準，并可直接指導其栓塞治 療。DSA 可直接顯示 UAP 中的血流及明確其供血動脈，當患 者有活動性出血時可觀察到造影劑外溢。本例患者 DSA 顯示 左側子宮動脈遠端造影劑外溢，局部見瘤樣顯影，CTA 顯示子 宮峽部左側包塊，增強動脈期病灶內見團塊狀造影劑充填，且 可見少量造影劑進入陰道內，兩者均符合 UAP 的典型特征。 目前治療 UAP 的主要方法有保守治療、陰道或子宮填塞、 選擇性動脈栓塞及手術等。對于生命體征平穩、陰道流血量 少、瘤體長徑 ＜ 3 cm 者，適合保守治療［7］，隨著血流量減小可 形成血栓，最后機化閉塞，血管彩超定期隨訪檢查直至癥狀消 失，但是觀察過程中若病情加重，出血量增多，仍需改用介入栓 塞手段或手術治療。血管介入技術治療 UAP 是近年來較為常 用的治療手段，選擇性動脈栓塞是目前治療 UAP 的一線方法， 血管造影可以明確出血部位和范圍。常用的栓塞材料有彈簧 圈、聚乙烯醇、明膠海綿、N-丁基-2-氰基丙烯酸鹽等。多數學 者推薦使用明膠海綿，主要是因其 3 周后可吸收，利于保留臟 器功能。手術治療主要包括動脈結扎及全子宮切除術，曾是早 期治療 UAP 的主要方法。動脈結扎或切除子宮可以有效治療 急性子宮血管破裂出血，搶救患者生命，在沒有足夠時間栓塞 或缺乏栓塞設備時，手術可能更為合適。 本例患者是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術相關子宮動脈損 傷所致，考慮術中剔除肌瘤時損傷周圍血管、縫合瘤腔時未完 全兜底縫合關閉所致，臨床醫生應吸取教訓，縫合瘤腔時需仔 細縫合、嚴密止血，不留空腔。該患者臨床表現主要為術后 5 天起陣發性陰道流血，時間上符合常規 UAP 的發病時間。但 由于初期縮宮素治療可好轉，且異常子宮出血與月經期相重 疊，同時臨床醫生對該類疾病認識的不足，未考慮到 UAP 的可 能，未及時做進一步檢查，所以未在第一時間診斷 UAP。之后 隨著病情進展，為進一步明確異常子宮出血原因，進行了超聲、 CTA、DSA 等檢查明確診斷。結合患者年齡、生育要求、手術風 險等，予行雙側子宮動脈栓塞術，患側選擇永久性材料栓塞，對 側選擇可吸收性材料栓塞。術后血止迅速，且術后隨訪患者月 經恢復至正常，且無明顯其他不適，術后 3 個月子宮肌壁內包 塊也吸收完全，該治療方案既降低了術后再次出血的風險，同 時也有利于患者的臟器功能的保護，減少創傷。 UAP 是一種罕見的婦產科并發癥，既往包括本病例的漏 診及誤診的主要原因是對該疾病的認識不足，對于子宮肌瘤剔 除術后的異常陰道流血者應考慮到 UAP 的可能。面對此類 “預警性”出血，應提高警惕以免錯過最佳診斷及治療時機。 同時積極完善超聲、CT 或 MＲI 檢查協助診斷，DSA 檢查是診 斷的金標準，并可行選擇性動脈栓塞術治療。目前認為，選擇 性動脈栓塞術治療不僅具有微創、高效等優點，而且能保留患 者生育的功能，是一種安全有效的治療方法。
參考文獻略。