尸檢“顛覆”新冠治療？醫生：基本思路沒變

　　 2月28日，由華中科技大學同濟醫學院法醫學系教授劉良完成的《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統解剖大體觀察報告》（以下簡稱“解剖報告”）在《法醫學雜志》在線發表。

　　首例新冠肺炎逝者尸體解剖報告備受關注。發布當天便有消息稱，尸檢報告“顛覆”現有治療方案，使武漢死亡人數下降一半。

　　解剖報告應當如何科學解讀？到底多大程度指導臨床？

　　對此，《中國科學報》對中日友好醫院病理科主任鐘定榮，以及身在臨床救治一線的復旦大學附屬中山醫院呼吸科與危重醫學科主任宋元林進行專訪。

　　專家強調，盡管解剖報告結果對臨床有一定借鑒作用，但解剖不能代替臨床，目前基本思路仍無變化。

　　《中國科學報》：解剖報告結果提示，肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，而滲出性反應較為明顯。如何解釋？

　　▲ 宋元林：

　　滲出性反應，一般指的是血管滲漏。

　　血管內皮通透性增加，會導致血管里的血漿漏出到肺間質和肺泡里面。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）通常會表現出肺實質滲出性反應。

　　這篇文章介紹的是大體病理，還沒有給出組織病理，因此是否有ARDS目前還不確定。

　　▲ 鐘定榮：

　　這個只提示我們患者出現了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的一些病理改變，但這只是個案，并不具有代表性。

　　因為新冠病毒也是病毒，具有病毒損傷共性的改變，但不同病毒毒性不一樣，且在不同患者上的反應是有差異的，有的癥狀很輕，有的則需要上ECMO，還有的不幸死亡。

　　這是為什么呢？這就需要我們做大量的尸檢工作，才能發現總結出規律性的結論，從而制定個性化的重癥病人治療策略。

　　《中國科學報》：是“炎癥風暴”的一種體現嗎？

　　▲ 宋元林：

　　因為沒有組織病理，目前還不好判斷與炎癥風暴的關系。目前提到的炎癥風暴是指血液生化檢查出現細胞和炎癥因子的大幅度升高，包括IL-6等。本例患者是否經過炎癥風暴需要回顧一下原先的病史。

　　另外，這是死亡尸體解剖，是病程的最后階段，如果有的話也是炎癥風暴后的病理變化。

　　病情發展后，患者陸續會用到無創呼吸機、插管以及人工肺（ECMO）。對于“炎癥風暴”，目前治療上只能用一些小劑量激素、后期用于免疫調節的胸腺肽等。

　　我想強調的是，根據我們的經驗，插管會帶來很多后續的問題，所以盡量不要讓病情發展到插管的地步，早期就積極地干預、支持。

　　如果病情發展到需要插管，后續呼吸道管理、呼吸機調節、機械通氣、細菌感染等對肺的作用等都要考慮到，情況就不是單純的病毒肺炎的改變了。

　　《中國科學報》：現有解剖報告對臨床工作有什么用？

　　▲ 鐘定榮：

　　通過尸檢發現，臨床上使用激素或免疫抑制劑還是有必要的，這個使用應該在患者治療的“最艱難”階段，以打破患者體內的一種惡性循環。但是需要提醒的是，每個患者的“最艱難”階段是不一樣，這就需要臨床觀察，也需要更多的尸檢工作。

　　這種最艱難的階段很有可能就是“炎癥風暴”。當然，炎癥風暴是臨床醫生的推測，很可能是機體對病毒或病毒毒素的過度反應，必須用臨床手段加以干預，方能救命。

　　▲ 宋元林：

　　有一定借鑒作用，會對病人情況有一個及時的提示，加強對病情變化的及時應對能力。病理解剖有助于我們全面了解冠狀病毒引起的各個臟器的病理改變，來提示臨床治療策略上的改變或加強。

　　但解剖不能完全代替臨床。很多病人到不了這個地步，不能從最重的病人去倒推每個患者的具體情況。這個是最嚴重的情況。由于大多數患者會康復，這些患者肺的病變推測會和解剖的結果不一樣。

　　《中國科學報》：解剖報告發布后，有消息稱，“死者肺部出現大量痰栓，痰栓是由呼吸機使用所產生，痰栓最終致人缺氧”，而基于病理解剖結果，“急救改用吸痰機”，這導致了今天武漢的死亡人數減半。這一判斷可靠嗎？

　　▲ 鐘定榮：

　　不可靠，一例尸檢完全不能得出這樣的結論。

　　目前，治療的關鍵在于治療肺水腫和急性肺泡損傷，稀釋痰并有效排出粘液性物質，抑制肌纖維母細胞增生所致的肺部實變。

　　▲ 宋元林：

　　對呼吸疾病，我們臨床上歷來非常關注痰栓。

　　氣管插管后，通過吸痰，觀察氣道阻力，可以初步判斷呼吸道內的情況。并且，對新冠肺炎病人的治療，都在采取干預手段去處理痰栓，包括引流、化痰藥物、擴張支氣管、霧化吸入都在用。

　　這些患者早期干咳，插管后在疾病進展階段，加上機械通氣本身，可能刺激了呼吸道杯狀細胞或粘膜下腺體的分泌，出現了痰栓。

　　但我不太確定網傳的武漢的病例是不是由于關注到了痰栓的問題，采取了一些有針對性的措施，讓死亡人數降下來的。痰栓的問題讓大家注意到除了肺炎肺實質的變化，還要關注氣道的變化。

　　《中國科學報》：解剖報告會不會給降低死亡率的臨床治療措施帶來突破性的改變？

　　▲ 宋元林：

　　新冠肺炎現在還沒有特效藥物，基本思路還是對癥和支持治療的思路。一是抗病毒，二是支持治療。解剖報告會使大家關注到氣道內的變化。

　　對患者的管理需要個體化和精細化。主診的醫生可利用基本知識指導臨床治療，需要根據現實情況，通過細致觀察，對病人發生的變化作靈活判斷。

　　比如，在呼吸機參數的調整上，醫生要去判斷有沒有氣道阻塞，如果這個病人沒有慢肺阻，出現二氧化碳上升，要判斷氣道阻塞是什么原因。

　　如果存在氣道壓力增加，尤其是峰壓增高，同時吸出物粘稠，或考慮使用化痰藥物，擴張支氣管，改善氣道濕化，注意出入量平衡，加強引流等，同時，循環系統、凝血等方面的變化，也要仔細地、一點一點去做評估和治療。

　　《中國科學報》：對后續解剖報告有什么期待？

　　▲ 宋元林：

　　希望看到除了肺以外的其他器官受損的情況，包括其他器官大體病理及組織病理。

　　▲ 鐘定榮：

　　要得出規律性的結論，需要我們做大量的尸檢工作，至少四五十例，最好能達到10%的死亡病例，并且最好是尸檢與治療是同步進行的，即一旦患者出現死亡，征得家屬同意或國家特殊授權并告知家屬的情況下，盡快進行尸檢。

　　并且，尸檢盡量選擇不同進展期、不同治療策略、不同影像學表現的患者，這樣才能得出有價值的結論，指導臨床制定治療策略。