尿常規：傳統經典方法應與現代創新技術并重

□中國醫師協會檢驗醫師分會會長、解放軍檢驗醫學專業委員會主任委員 叢玉隆
 
臨床路徑是醫改中一個非常重要的部分，而臨床路徑具體到科室如何實施，涉及一個流程問題。目前在常規檢驗中，問題最突出的便是尿液有形成分鏡檢標準化的流程管理。這兩年，我們做了一些工作，有一些體會，在此與大家分享。
 
有形成分檢驗意義重大
 
大家知道，臨床路徑中，任何患者入院，必須做三大常規的檢驗，其中的血常規和尿常規更為重要。經典的尿液檢查包括尿液的理學、化學和有形成分檢查。三者都非常重要，其中又以尿液有形成分檢查為尿常規檢查的核心。可以說，目前流行的僅做“尿十項”的檢查，而忽視鏡檢的做法，不是真正意義上的尿常規檢查，而只能稱之為尿的干化學分析。因此，如何加強尿有形成分檢查的標準化，已經成為擺在我們面前迫切需要解決的問題。
 
尿液有形成分檢查的重要意義無須贅言，在臨床中最簡單的血尿鑒別，對比經典的方法，如腎穿，這種有創檢查對病人的傷害非常大。而通過尿液紅細胞的分析，就可以有80%的病人得到確診。尿液各種有形成分的檢查，通過識別尿沉渣和主體細胞，就能幫助尿液炎癥的解剖學分析。因為各種細胞，如扁平上皮細胞、移行上皮細胞、尾型上皮細胞、小圓上皮細胞，它們的分布位置是不同的。一個精確的尿液檢查，可以幫助細胞的定位。一個管型的檢查，對于疾病的診斷和預后都是非常重要的。最近我經常在論壇上和腎臟科的醫學專家進行討論，他們告訴我，假如尿沉渣中發現一個紅細胞管型，就能夠幫助他確診腎炎。可見尿常規檢驗的意義有多么大。
 
隨著鏡檢意義的加深，其技術也在不斷地進步。從一般的簡單檢查，發展到利用各種細胞化學和組織化學的方法檢查，還可以通過單克隆抗體與尿流式的結合檢查，把尿中各種解剖部位的細胞進行分類，這對確診有著非常重要的意義。尿液有形成分的檢查，應用的不僅僅是光鏡，還包括干涉顯微鏡、位相顯微鏡、偏光顯微鏡，甚至電鏡，再加上各種化學分析訪法，這涉及到多技術的結合應用。僅就簡單的光鏡下可見的不同細胞成分，紅細胞、白細胞、腎小管上皮細胞等各類細胞都具有不同的臨床意義。在詳細的尿液檢查中，對細胞的定位、分析，就可以將一些需要做腎穿、做病理學活檢的病例確診。過去，在沒有條件的醫院醫生無從著手，有條件的醫院多用腎穿，患者的痛苦很大。我們使用創新的、簡易的、經典的、準確的檢測技術，就可以幫助臨床進行診斷，因此，現在國際上特別重視尿液有形成分的檢查。
 
從1991年至今，國際相關組織紛紛發布尿的臨床檢驗標準，也包括我國。這就說明，國際檢驗界對尿有形成分檢測的標準化是十分重視的，其臨床價值也非常大。
 
困擾鏡檢的因素
 
但是為什么在我國尿沉渣鏡檢的問題一直未得到有效解決？我想根源在于病人數量多、集中、標本量大，臨床要求及時發送報告。這和我們現有的人員設備配置是不成比例的。舉個例子：1987年，我剛調入301醫院的時候，我們的門診化驗室有9個人，做尿常規的是3個人。到了今天我們的門診量達到1.5萬人，增加了5倍。因為縮編減員，我們門診化驗室只有7個人。7個人要完成1.5萬人尿液檢查的工作量，怎么能做到挨個鏡檢呢？由于供需的矛盾，加上有些學科帶頭人管理意識的淡薄，對尿有形成分的檢查意義缺乏重視，甚至對于干化學分析的局限性認識不清，因此造成了近二十年對尿有形成分檢查的嚴重忽視。我在相關報紙接連發文，提出了“檢驗儀器檔次提高了，檢驗水平卻在下降”、“忽視形態學檢驗的現象日趨嚴重”、“自動化儀器不能取代顯微鏡”、“采取措施糾正重設備輕技術的傾向”等一系列嚴肅的問題。形態學檢查是我們的基本功，又是臨床中最主要的診斷指標，而這些在目前是短板，給臨床診斷帶來了困難，甚至是誤診。
 
如果按照國際規范，應該為每個病人進行鏡檢。但在實際操作中很難完成。不要說我們這樣大的工作量，即使一天三五千的工作量，及時為門診出報告也是困難的。怎么解決這個問題呢？國內外專家通過討論，設想通過自動化儀器解決供需的矛盾。尿液自動化分析的篩選方法主要有三個：干化學法、流式法和顯微成像法。