病例資料：
患者男，45歲。間斷胸悶1年多，加重伴水腫半個月。
入院體檢：心尖部第1心音弱，2/Ⅵ級收縮期吹風樣雜音，肝肋下10cm，雙下肢重度水腫。
超聲心動檢查示：左心室射血分數0.14。
冠狀動脈造影示：右冠狀動脈中段閉塞，左前降支近端次全閉塞，回旋支近端90%狹窄。
積極治療2個月后心功能改善，左心室射血分數0.24。
心肌核素掃描示：左心室各壁心肌不同程度血流灌注減低，有存活心肌。
2016年6月行經腋動脈置入左心室輔助裝置（Impella 5.0）輔助下不停跳冠狀動脈旁路移植術。患者取平臥位，常規全麻，術前食管超聲檢查示左心室射血分數0.29。開胸取左側內乳動脈及左下肢大隱靜脈，右側鎖骨下橫切口，游離腋動脈，肝素化后取1cm×30cm人工血管與腋動脈行端側吻合備用。
心外探查示冠狀動脈三支血管病變同術前，無誘因血壓下降，血流動力學不易維持，超聲心動引導下，經人工血管分別送入0.035cm×150cm J頭導絲及5F豬尾導管（Abiomed，Danvers，MA，USA）進入左心室，退出導絲，沿導管送入，經超聲心動圖定位Impella 5.0裝置尖端距主動脈瓣環約4cm，以流量1.0～4.0L/min輔助，心臟不停搏下依次行左乳內動脈與前降支，左側大隱靜脈與第一鈍緣支、后降支分別行端側吻合，大隱靜脈近端與升主動脈分別吻合。
吻合后心肌舒縮改善，術中監測ACT值不低于250s，常規逐層關胸，術后血流動力學平穩，移送患者至監護病房，術后28h撤除Impella 5.0左心室輔助裝置。術后第4天撤除呼吸機，術后第5天轉入普通病房。
討論
左心室Impella是目前世界上最小的體內心室輔助裝置，Impella 5.0較Impella 2.5可提供更大的流量，需經腋動脈或股動脈切開置入，可在重癥冠心病冠狀動脈造影及冠狀動脈旁路移植術中維持血流動力學穩定，也可在并發低心排血量綜合征以及心臟移植前提供短時循環支持，提供流量最大5L/min，抗凝要求較低。
本例屬重癥冠心病心肌梗死，術前多次測左心室射血分數不超過0.30，最低僅0.14。但心肌核素掃描提示有大量存活心肌，手術適應證明確。因此，本例手術未采用體外循環下手術，避免了體外循環所致的炎性反應及心肌損傷。Impella 5.0能直接將左心室內血液抽出，降低術中室壁張力，減輕心臟負荷，同時將血液跨過主動脈瓣引入升主動脈向全身供血。本例證實術中血流動力學不穩定時，應用ImpeⅡa 5.0能迅速維持循環穩定，增高冠狀動脈灌注壓和平均動脈壓，具有很好地安全性和有效性。但在做回旋支和右籍狀動脈吻合時，因搬動影響了Impella前端在左心室內的位置，多次發生吸壁現象，需調整流速，維持血容量。
本例術中輔助前出現血流動力學崩潰，如使用體外循環機輔助，有撤除體外循環困難、術后仍需機械輔助的可能。而直接應用Impella輔助可在術后繼續輔助，術后撤除輔助Impella 24h后左心室射血分數也由0.44下降至0.34，經加強利尿，增加血管活性藥物，繼續呼吸機輔助后才穩定。這也證實患者心肌病變嚴重，若非早期強有力的機械支持，很難維持圍手術期循環穩定。本例術后3個月復查左心室射血分數0.45，冠狀動脈CT示旁路移植血管通暢，恢復良好。