市場能容納多少PD1抑制劑？

　　昨天施貴寶的PD-1抑制劑在美國上市，拉開這個領域的割據之戰。PD-1抑制劑是抗癌藥的突破性機理，已經在黑色素瘤、腎癌、肺癌、頭頸癌、膀胱癌、乳腺癌等多個適應癥顯示療效。其應答之廣度、深度、和持久性均十分罕見，所以令全世界大小藥廠蜂擁而至。默克和施貴寶處于明顯領先位置，抗癌巨頭羅氏和阿斯列康緊隨其后，其它公司則至少落后幾年。那么市場能容納多少這樣顛覆性藥物呢？

　　今天的制藥工業和很多人記憶中的20世紀有幾點主要的區別，這些區別對市場的瓜分有著重要影響。一個是20世紀很多藥物機理不清楚，所以優化過程相對獨立，即使現在看來是同一機理的不同藥物也各有特色。二是藥物開支在整個醫療開支所占比例較小，所以支付部門對藥價不是很敏感。三是仿制藥沒有現在競爭激烈。這幾個因素使所謂的me-too模式成為一個可持續的模式。晚上市只代表晚掙錢，但掙的錢一點不比首創少。

　　但現在的情況已經發生了不可逆轉的變化。現在機理不清的項目少，大家幾乎按同樣的優化程序和標準尋找藥物，所以區分很多只是理論上的，對病人來說幾乎一樣。新藥的價格不斷突破人們的想象極限，藥品預算僅支付這些首創藥物都捉襟見肘，無力承擔me-too藥物。仿制藥廠家的上市速度也基本達到極限，而在資源緊張的新形勢下即使是所謂me-better藥物也很難與仿制藥競爭。

　　PD-1抑制劑是生物藥，生產成本很高。因為成本高所以即使生物仿制藥也不能像小分子仿制藥那樣低價出售，所以PD-1的me-too藥物定價空間有限，無法承受過低的銷售價格。PD-1抑制劑針對的適應癥很多，目前除了肺癌之外都是相對較小的適應癥。雖然PD-1這個機理已經沒有什么風險，但每個適應癥的臨床實驗都得一個個做，這個成本也非常可觀。隨著Keytruda和Opdivo的上市，病人的征募會越來越困難，會加重成本負擔。不排除主要市場要求太落后的產品和Keytruda、Opdivo頭對頭對比才能上市的可能性，這基本就斷了后續產品的上市之路。現在生物仿制藥企業已達相當規模，美國明年就可能開始批準生物仿制藥。可以預見KeytrudaZL過期第一天就會有其仿制藥上市，那時還沒收回成本的me-too產品也就沒太大回旋余地了。

　　那么主要市場能容納多少PD-1抑制劑呢？ 2020年前如果能批準三個以上適應癥或許還有盈利希望，就是說現在至少應該開始一期臨床并且有強大的資本支持快速完成所有臨床實驗。按這個標準掐指一算美國市場頂多也就能容納4-5個相對成功的PD-1抑制劑。這也是為什么其它巨頭如輝瑞、禮來雖然都對抗癌藥、尤其免疫療法垂涎三尺但并沒有自己的PD-1項目。如果你憑著記憶希望耐信、可定的商業神話會在你的PD-1上重復，那你是以新社會的板磚拍你那舊社會的腦門，碎的將不是板磚而是你的腦門。因為即使你腦門還雄風猶在，現在的板磚已經和你闖蕩江湖時不可同日而語。