心源性休克（CS）的機械支持（一）

引言

??自20多年前休克學說提出后，即使有現代高級療法，對于心肌梗死患者，心源性休克（CS）的短期死亡率仍約為50％。CS是一種由不同原因導致的臨床 綜合征，包含廣泛的臨床情況（早期休克階段到伴有多器官功能障礙）。大部分CS患者（70％）表現為心肌梗死，其中約10％存在機械并發癥（急性二尖瓣反 流，室間隔斷裂或游離壁斷裂）。其他CS原因主要包括惡化的慢性心衰，心肌病，瓣膜病，壓力誘發的心肌病，心肌炎和心臟術后CS。快速評估病史，完善心電 圖和超聲心動圖通常能在幾分鐘內找到CS的原因。MCS可用于所有病因的CS，并取得了不同程度的成功。

CS定義及分層

??CS被定義為心輸出量減少導致了嚴重的末梢器官灌注不足。通常，血流動力學標準是，在血管內容量充足時，持續收縮壓<90mmHg，心臟指數 ≤2.2l/min/m2，并存在末梢器官灌注不足的證據（少尿，末梢涼，精神狀態改變，血乳酸>2.0mmol/L）。雖然管識別那些對標準療法 無效而可能適用MCS治療的患者很重要，但仍未確定難治性CS的定義。盡管給予足量的藥物治療（去甲腎上腺素劑量>0.2μg/kg/min+多巴 酚丁胺>5μg/kg/min），持續低血壓和/或低心臟指數，高乳酸水平（連續兩次≥3mmol/L）和/或低中心靜脈氧飽和度水平（連續兩次 SVO2<50％）是最常發生的情況。此外，目前ECS及AHA/ACG指南中沒有CS分層，而CS分層對未來臨床研究及其可比性也是很重要的。近 期，SCAI專家共識敘述了CS分層，已被刊發并得到數個國際組織的支持。在一項CS回顧性研究中，這種SCAI分層與30天存活率有極強的相關性。這項 新的CS分層是否有助于制定臨床決策（包括MCS的應用及時機）以及改善患者的預后，需進一步研究。

??通常，CS以及難治性CS的診斷基于易獲得的臨床標準（灌注不足表現，有創血壓監測，血乳酸，SVO2水平，超聲心動圖，對液體以及藥物治療的初始反 應），而不是高級血液動力學監測，這樣更加省時，并且避免了肺動脈導管（PAC）相關的并發癥。此外，心肌梗死時，在心室內留置任何導管的操作風險都很 大，可能會引起心律失常或引起穿孔和心臟壓塞。關于在CS中應用PAC的討論正在進行。近期的一項回顧性研究中，完整的PAC血液動力學資料的應用以及 CS存活率的改善是相關的。這項研究在證實PAC應用與生存率之間的因果關系上是有不足的，因為它是回顧性的，使用的是登記數據，不能控制混雜因素，而且 此研究中的患者是在MCS啟用后才應用PAC的，就像沒有PAC數據一樣。PAC是一種診斷及監測工具，并非治療性干預方法，隨機對照試驗meta分析顯 示PAC并不能改變死亡率和ICU住院時間 。所以，直到一項應用PAC的隨機對照試驗出現，它應該被局限用于診斷或治療不確定的重型CS病例。

機械循環支持

??如果CS標準治療無效，MCS通常是逆轉血流動力學惡化和多器官衰竭的最后一種治療方式。所以，盡管前瞻性研究的高級別證據很少，在CS中應用 MCS，尤其VA－ECMO，在最近20年已經越來越多。根據目前ECS及AHA/ACG指南，在CS中短期應用MCS可能被認為是個體的一種挽救性治療 （II級，C類證據—專家共識）。IABP是20世紀60年代早期引進的最早的MCS設備之一。盡管很多心臟醫療中心一直使用IABP，但是一項大型前瞻 性研究結果顯示，IABP并不能改善沒有機械并發癥的MI和CS患者的結局。根據ESC指南，這種被動設備不應該被常規應用（III級，B類證據）。對于 CS，Tandem heart（心室輔助裝置）可以比IABP標準治療更加有效的逆轉血液動力學及新陳代謝參數。然而，應用Tandem heart的患者比IABP患者出現了更多并發癥，死亡率無差異。近十年，Impella心泵（CP）的應用已經越來越多，但幾項回顧性研究及小型前瞻性 CS研究并沒有證實其療效，并對Impella CP的效果和試驗計劃的真實性和可實施性提出了質疑。Impella CP可以產生中等量血流（2－4L/min），但對于難治性CS患者可能是不足的。CS患者應用Impella CP的大型前瞻性研究正在進行中。在CS，應用VA－ECMO比目前使用的其他MCS是有優勢的。它可以提供高流量支持（≥5L/min），即使在心搏停 止、雙心室功能不全情況下也足夠，并能提供充足的氧氣供應，與IABP和Impella CP形成了對比。所以，并發呼吸衰竭、右室衰竭或心搏停止的CS患者，VA－ECMO是MCS治療的最好選擇。幾項回顧性研究結果顯示，應用 VA－ECMO的CS患者比進行標準治療的患者獲得了更好的結局。Meta分析顯示，接受VA－ECMO治療的CS患者，與接受IABP治療的CS患者相 比，30天生存率高出33％。至于數據，只有一項小型前瞻性隨機試驗中，對CS患者應用ECMO治療和標準治療進行比較，但治療組之間沒有顯示出不良結局 的差異。有四項主要研究CS患者應用ECMO的前瞻性隨機試驗正在進行，在不久的將來可能會更加明確其臨床應用。除了正在進行的前瞻性隨機試驗，在CS試 驗中證實存活率優勢還是有很多困難的。常規治療下的高基線死亡率，缺乏有關休克標準及不同嚴重程度的國際共識，研究人群的不均一性（年齡，病因，并發 癥），MCS應用延遲以至于無法改變結局，研究方案的偏倚，以及高交叉率（通常是由于研究者出于好意去挽救患者生命），會獲得比較均衡的前瞻性隨機數據， 很難去評價和說明，很難去證實其死亡率優勢。

機械循環支持指征，時機及患者選擇

??選擇合適的患者，和時機一樣，仍是一件重要而未解決的事情。為標準治療有效的患者置入設備可能導致設備相關并發癥，可能導致更差結局。另一方面是治療 無效的情況，即使應用最好的設備和ICU治療仍不能改變臨床結局。我們的經驗是，對于大多數病例，在應用MCS治療前，很難或幾乎不可能去可靠預測患者的 結局。有些病例開局不利，但仍存活下來。評分法能夠幫助啟動MCS治療的決策。年齡、CS病因、左室功能、腎衰竭都是存活的預測因素。除了這些預測因素， CS組臨床判定也是決策的基礎。因為在這種情況下，評分系統不能代替臨床決策的復雜性。所有CS風險患者應盡快做好決定以避免CS進展和/或心臟停搏的風 險，包括納入標準、排除標準、最適合的MCS類型、策略（PCI或其他備用方法前植入）和植入技術。與此觀點相反的是，CS患者應用MCS通常被視為挽救 療法，很多難治性CS患者是在多器官功能障礙出現后才接受MCS治療，相應結局會更差。

設備選擇

??對于CS患者短期MCS設備的選擇，目前還沒有循證建議。設備選擇首先應該考慮心力衰竭的類型及嚴重程度（左，右或雙室）。此外，醫務人員的經驗，設 備的實用性，花費，個體差異都是重要因素。在我們的心臟醫療中心，對于有機械性并發癥的CS患者我們已經不再使用IABP，因為IABP只能提供很小的短 時間的支持，而這種支持對于嚴重的難治性CS患者是不足的。在我們的醫療中心，難治性CS使用的一線MCS是VA－ECMO，它可以提供≥5L/min的 高流量，雙心室輔助和氧合支持，與Impella CP形成對比。目前我們醫療中心關于CS患者應用MCS的流程見圖1。

左室泵血

??嚴重左室功能障礙的患者在VA－ECMO植入后可能出現的主要不良反應之一是左室收縮力逐漸變差或丟失。ECMO使血流逆行增加了左室負荷和左室舒張 末壓力，可能會引發肺水腫、左室血液的瘀滯，而血液瘀滯可以造成致命性的血栓形成。必須通過動脈波形和超聲心動圖來監測左室搏動和主動脈瓣開放狀態。下面 有幾種方法可以降低這些風險。第一種方法是盡可能保持ECMO低血流速，只需保證器官灌注。循環容量的降低和血管舒張是在體外支持下降低左室負荷的建議方 法，但通常很難或不可能用于CS患者。強心劑有時有助于維持左室收縮力和主動脈瓣開放狀態，但同時會增加氧氣需求和室上性、室性心律失常的風險。所以，降 低左室負荷是無法避免的，它與接受VA－ECMO治療的成人CS患者死亡率降低是相關的。提到應用時機，與選擇降低左室負荷的方法一樣，目前有很多方法， 但缺乏循證建議。我們醫療中心使用的降低左室負荷的方法是經皮Impella CP，昂貴但有效。除了ECMO（有時叫做ECPELLA或ECMELLA），同時植入Impella，成功的降低了左室負荷，并消除了ECMO的主要劣 勢。Impella CP是一種有效且直接的泵血方式。它的優勢也包括經皮植入以及能夠調節血流速。但是，這種方法也應該經過嚴格的前瞻性研究，因為聯合MCS的并發癥發生率 很高，特別是已經報道的溶血發生率，這種溶血可能會引起血管內皮功能障礙、炎癥以及腎損傷。左室直接外科減壓泵血的方法是有創的，并且與出血風險、傷口并 發癥是相關的。一些研究中心正在應用IABP，但從理論基礎上，通過IABP最多只能使左室充盈壓減少5mmHg。此外，在體外VA－ECMO期間應用 IABP已經被開展用于減低主動脈根壓和冠狀動脈血流。另一種方法是通過經皮球囊房間隔造口術來打開左向右分流。試驗研究已經證實了這種方法。另一方面， 房間隔造口術有失敗的風險，可能無法阻止左室血液瘀滯或血栓形成，有時可能需要修補。有不同觀點認為，可以通過降低肺動脈泵血來直接降低左室負荷。這種方 法在小樣本病例研究中已經被報道，但其有效性仍不確定，不能用于高左室前負荷的心臟內分流或主動脈回流的患者。目前仍然缺少能夠評價和比較左室減壓最有效 方法的臨床研究。

機械循環支持下機

??MCS的下機和下機速度依賴于CS病因的可逆性（PCI成功或心肌炎心臟恢復等）和左室功能恢復情況。MCS支持需要逐步減少，同時需要密切監測心臟 功能，包括動脈壓力波形、心率、兒茶酚胺劑量、ScvO2、乳酸水平以及重復的超聲心動圖評估。在最小流量<1.5L/min時，多普勒超聲心動圖 動脈速度時間積分≥10cm，左室射血分數>25％，同時血壓及乳酸水平穩定，是成功下機的可靠指標。此外，MCS下機期間右室功能一定不能忽略， 因為右室功能障礙可能引起下機失敗以及MCS拔除后血流動力學的崩潰。VA－ECMO機械循環支持時，通過超聲心動圖做好右室功能評估與更高下機成功率及 低30天死亡率是相關的。然而，這項回顧性研究使用的是3D導出右室參數，這在ICU是不標準的，我們ICU在MCS下機期間使用標準2D導出右室參數 （三尖瓣環形平面收縮運動，脈沖組織多普勒，分數面積變化）來評估右室功能。盡管下機條件很滿意，在MCS拔除后數小時也可能會出現血流動力學惡化。這種 并發癥可能由室上性和/或室性心律失常引發，必須馬上識別并立即處理，也可能由敗血癥引發，通常快速靜脈應用抗生素可以穩定情況。