病例報告
患者女性，26歲。因出現雙眼復視伴交替向內偏斜1年，于2011年9月28日至溫州醫科大學附屬眼視光醫院就診。患者1年前無誘因下出現復視癥狀，隨后家人發現其眼位向內偏斜，否認既往史及家族史。
眼科檢查：右眼裸眼視力0.1，矯正視力1.0(-3.00 DS)，左眼裸眼視力0.1，矯正視力1.0(-3.00 DS)。雙眼前后節未見明顯異常。眼球各方向運動正常，斜視角各方向相等。角膜映光：+10度，三棱鏡加交替遮蓋檢查：近處+20△，遠處+20△。同視機檢查：主觀斜視角+20度，客觀斜視角+20度。
立體視檢查：隨機點立體圖TNO：無；Titmus立體視檢查圖：大于800弧秒；視功能儀0PTEC3500：大于400弧秒。Worth4點燈檢查：近處5點，遠處5點。神經系統及全身檢查未見明顯異常。初步診斷：(1)急性型共同性內斜視；(2)雙眼屈光不正。于2011年9月29日局部麻醉下行“右眼內直肌后退術”，右眼內直肌后退4.0 mm。術后第1天訴看近處無視物重影，看遠視物重影較前好轉。33 cm角膜映光法查眼位正，交替遮蓋雙眼眼位遠近處都為輕度由內到中微動。
出院后患者未規律隨訪，看遠復視癥狀未好轉，且半年后出現視近視物重影，并逐漸加重，于2012年11月16日再次人院。
眼部檢查：眼球各方向運動正常，斜視角各方向相等。角膜映光：+5度。交替遮蓋加三棱鏡檢查：近處+35△，遠處+35△。同視機：主觀斜視角+20度，客觀斜視角+20度。立體視檢查：TNO：60弧秒；Titmus：40弧秒；Optec3500：無。Worth4點燈檢查：近處5點，遠處5點。
于2012年11月17日局部麻醉下行“左眼內直肌后退+外直肌縮短術”，術中將左眼內直肌后退4.0 mm，外直肌縮短4.0 mm，觀察到患者遠近視物重影均消失，33 cm角膜映光法查眼位正，交替遮蓋視遠、視近雙眼眼位均不動為止，查術后第l天眼位正位，Worth4點燈檢查：近處4點，遠處4點。術后1個月復查，無復視癥狀，交替遮蓋眼位不動，立體視檢查：TNO：60弧秒；Titmus：40弧秒；Optec3500：40弧秒；Worth4點燈檢查：近處4點，遠處4點。
患者于2014年4月復查，訴出現視物重影，以疲勞時視遠處明顯。眼球運動正常，斜視角各方向相等(圖1)。檢查33 cm角膜映光：正位。三棱鏡加交替遮蓋檢查：近處+30△，遠處+20△。同視機檢查：主觀斜視角+13度，客觀斜視角+13度。立體視檢查：TNO：60弧秒；Titmus：40弧秒：Optec3500：100弧秒。Worth4點燈檢查：近處4點，遠處5點。
圖1 急性共性內斜觀患者兩次斜視矯礦術后眼位圖 A-C分別示右側位、正位、左側位，可見水平方向眼球運動正常
未予任何治療，囑患者盡量減少雙眼長時間近距離活動，定期復查。患者于2014年10月再次復查，訴視物重影好轉，仍為疲勞時以及視遠處出現重影，視近處無重影。眼球運動正常，各方向斜視角相等。檢查33 cm角膜映光：正位。三棱鏡加交替遮蓋檢查：近處+10△，遠處+14△。同視機檢查：主觀斜視角+ll度，客觀斜視角+11度。立體視檢查：TNO：30弧秒；Titmus：40弧秒；Optee3500：40弧秒。Worth4點燈檢查：近處4點，遠處5點可融合4點。
討論
急性共同性內斜視是以突然發病為臨床特點的一類共同性內斜視。該病一般先出現復視癥狀，內斜視同時或者較晚出現，各方向斜視角都相等，無眼外肌麻痹。病因不清，部分患者可能與神經系統疾病相，臨床上較為少見。許多研究表明，此類患者手術治療效果較好。這類患者手術后可能較易復發。本文報道了l例急性共同性內斜視經兩次手術矯正后又復發的病例。
Burian和Miller根據不同病因及表現，將急性共同性內斜視分為3種類型。(1)融合功能喪失型：又稱為Swan型．發生于融合遭到人為的破壞或單眼視力急性下降。(2)Franceschetti型：特點為急性發病，復視伴大角度的斜視，可能存在身體上和精神上的刺激。(3)Bielschowskv型：發生于有近視的患者，患者看遠有同側復視，看近可復視，也可融合，此例患者應屬于此型。
楊景存等提出，急性共同性內斜視患者癥狀穩定6個月后，可選擇手術矯正。Spierer報道10例年齡18～70歲成年人急性共同性內斜視，手術后的Titmus立體視檢查40弧秒，預后較好。Savino等報道急性共同性內斜視患者在做三棱鏡適應試驗時斜視角會有越來越大的趨勢，表明該類患者最初檢查時斜視度容易被低估，特別是在未對其病情加以重視的情況下。
臨床上發現，此類型急性共同性內斜視患者的斜視外觀普遍小于患者的斜視度數，有些患者甚至角膜映光似正位眼，正如此患者，她數次檢查出較大的斜視度，但是角膜映光度數小。患者初次手術時，可能檢查者受角膜映光度數影響，術前檢查斜視度存在較為明顯的低估，且給予偏保守量設計手術，導致術后欠矯。患者術后復視癥狀未好轉，且逐漸加重。
研究表明，欠矯患者術后易再次出現同側復視，且同視機訓練無明顯改善。所以，我們在第2次手術前，吸取前一次手術的經驗，術前做了比較詳細的斜視度檢查，確定了最終的斜視度數，且術中采用調整縫線，直到患者訴看近看遠再無復視癥狀、交替遮蓋不動為止，這樣不僅做到了斜視的全矯正，也做到了讓患者的癥狀改善，立體視功能恢復。我們認為這樣的情況有利于患者重新恢復集合性融合與分開性融合的穩定，不易復發。
但Campost4報道Bielschowsky型急性共同性內斜視患者雙眼有持續會聚的趨勢，他們手術后數月至數年間有復發傾向。第2次術后1個月內患者兩次隨訪都完全正位，交替遮蓋不動，遠近立體視正常，Worth4點燈檢查遠近均為4點。隨后患者未規律隨訪，且未重視病情。術后17個月復診，癥狀及體征又提示有一定程度的復發，遠處出現復視癥狀，Worth4點燈檢查為5點。
總結急性共同性內斜視手術后復發的原因，可能是因為雙眼集合性融合和分開性融合不平衡，也可能是內直肌的強直或是外直肌作用的損傷，還可能是神經系統問題，但Webb和Lee認為此病為良性病變。詢問患者，患者訴因工作需要，需長期持續近距離用眼，我們分析，其雙眼內直肌可能長期處于強直狀態。囑患者減少近距離工作時間，適當放松雙眼，6個月后，患者再次復查，癥狀較前好轉，遠處視物重影亦可融合，但仍將其歸為復發狀態，具體原因不明。
通過這一病例，我們認為急性共同性內斜視Bielschowsky型患者較普通內斜視患者不同，他們不僅從斜視度檢查時容易被低估，導致欠矯，術后也有復發的傾向，具體原因不明。提示我們在處理此類患者時無論在術前檢查、手術設計還是術后隨訪都務必謹慎。