病歷資料
患者男性，67歲。主因持續性胸痛3小時于急診就診。患者自述疼痛為壓榨性，位置集中，無放射性痛，疼痛突然發作且持續存在，與出汗、心悸、惡心以及嘔吐相關，單純服用鎮痛藥物不能緩解，勞累可加劇疼痛。疼痛與姿勢和呼吸無關，患者自述疼痛程度為8分（滿分10分）。自發病以來患者排尿或排便習慣無改變，無飲食、體重改變以及發熱。
既往病史包括高血壓、糖尿病、血脂異常和穩定型心絞痛。患者曾在5年前接受經皮冠脈介入治療，術后恢復良好，未出現任何癥狀。服用的藥物包括卡托普利25mg，阿司匹林75mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg。患者在心臟科定期隨訪，近期治療藥物無變化。既往手術史包括開腹闌尾炎切除術。無飲酒史，吸煙史25年。
入院檢查，患者面色蒼白，無黃疸、發紺。體溫36.8℃，心率110次/min，血壓128/82 mmHg，呼吸14次/min。聽診心音正常，無雜音，呼吸音正常。腹部觸診柔軟，上腹部壓痛。心電圖檢查顯示竇性心律，ST段正常。患者接受阿司匹林、氯吡格雷和舌下硝酸甘油治療后，臨床癥狀無改善。
實驗室檢查均未見明顯異常，肌鈣蛋白I和肌酸激酶未升高。
患者出現嚴重惡心、嘔吐并伴有少量血液，靜脈應用奧美拉唑后，上述癥狀改善。隨后患者接受急診上消化道內鏡檢查，發現胃部解剖結構扭曲，未發現明顯病變，內鏡無法通過幽門。遂行腹部CT檢查，結果顯示胃部疝入胸腔并繞其長軸旋轉。胃小彎低于胃大彎，提示器官軸型胃扭轉（圖1）。
（圖1 CT檢查）
患者接受靜脈液體和電解質復蘇治療，經鼻胃管減壓后癥狀緩解。兩日后行腹腔鏡手術治療胃扭轉，術中未發現缺血區域，手術過程順利，無并發癥發生。術后恢復順利，隨訪未見異常。
分析討論
胃扭轉是指胃沿著縱軸或橫軸旋轉，可導致不同程度的胃出口梗阻，并有潛在的缺血、絞窄、穿孔以及膿毒癥風險。
胃扭轉的早期診斷非常重要，多數胃扭轉病例是在患者50歲左右被發現，無特定性別或種族偏好。其他與胃扭轉發生相關為危險因素包括橫膈膨出、脊柱后側凸、食管旁疝、食管裂孔疝和膈神經麻痹。
胃扭轉按病因可分類原發性和繼發性兩種，約30%的患者為原發性，主要是由于惡性腫瘤、粘連或胃周圍韌帶松弛或缺如引起。不過胃扭轉通常繼發于其他解剖異常，如食管疝。
胃扭轉的臨床表現主要取決于發病速度、扭轉類型以及梗阻程度，可有急性或慢性癥狀。一般表現為腹痛或胸痛，嘔血可能是由于嚴重嘔吐引起的粘膜撕裂所致。急性胃扭轉多有急腹癥的表現，典型可表現為Bochardt 三聯征: 上腹部局限性脹痛、重復性干嘔、胃管插入困難。
胃扭轉的治療主要取決于胃梗阻的程度，胃壁缺血以及并發癥的情況，最終治療方法為立即或延遲手術治療。輕度梗阻癥狀患者可擇期治療，但完全性胃梗阻、疑似穿孔或血流動力學不穩定時需要緊急治療。本例患者血流動力學穩定且無代謝紊亂，因此采取腹腔鏡手術治療。
急性胃扭轉是一種罕見的胸痛的原因，在排除可能引起胸痛的心臟原因后，臨床醫生應對這種情況保持警惕。本例患者在心電圖和心臟生物標志物正常的情況下出現中心性壓榨性胸痛，經CT檢查做出診斷。
參考資料：
1.Sultan M A, Hakami A A, Alshabri M I, et al. (October 26, 2021) Gastric Volvulus: A Rare Etiology of Acute Chest Pain. Cureus 13(10): e19067. doi:10.7759/cureus.19067
2.但漢容,翁涵,饒正偉.急性胃扭轉1例.臨床消化病雜志.2018.30(6):388-389.