病例資料
患者男性，26歲。主因右下腹非絞痛性疼痛并伴有惡心和輕微發熱就診。患者腹痛在2日內達到頂峰，但排便、排氣正常，無排尿困難和痢疾病史。
患者自行走路進入急診室就診，心率100次/min，血壓130/70 mmHg，體溫37.7℃。腹部觸診柔軟，右腰髂區有壓痛。腸鳴音正常，直腸檢查無異常。雙側睪丸正常，未見附睪睪丸炎性癥狀。既往無明顯醫療和手術史。此時該患者的臨床鑒別診斷包括闌尾炎">急性闌尾炎，急性膽囊炎，急性腎盂腎炎，輸尿管結石，細菌性腸炎或盲腸炎和阿米巴結腸炎。
初步血液檢查顯示，急性期白細胞增多(14×109/L)，C反應蛋白升高(39 mg/dL)，血紅蛋白和血小板計數正常，肝腎功能正常，血清淀粉酶和脂肪酶無升高。尿液分析和鏡檢均正常。糞便檢查未發現任何蟲卵或包囊。
腹部超聲檢查顯示右側髂窩和腰椎區不均勻高回聲腸系膜伴輕度游離液體，闌尾不可見。
上述發現未能提供明確診斷，至此時該患者接受的治療措施包括靜脈輸液、非腸道環丙沙星(200mg BID)、甲硝唑(500mg TID)和曲馬多(100mg BID)。
手術小組認為，在進行任何手術干預之前，應先進行CT檢查，急診對比增強CT檢查（見圖1,2）。
（圖1 右側腹部可見一長橢圓形混合脂肪及軟組織密度【紅色箭頭】，大小為4.4×2.1×6.0cm，提示網膜梗死。病變自右髂窩延伸至肝下【黃色箭頭】）
（圖2 網膜梗死灶【紅色箭頭】位于升結腸前【黃色箭頭】）
診斷
最終診斷為網膜梗死，闌尾正常。
患者繼續進行保守治療并密切監測生命體征和炎癥標志物。12h內臨床癥狀緩解并恢復經口進食，3日后攜帶處方止痛藥和抗生素出院。一周后隨訪發現患者癥狀完全消失，腹部檢查未見異常，因此未進行重復CT檢查。
本例患者網膜梗死不能歸因于任何病因。患者無腹部外傷史，為尋找血管炎和嗜血性疾病的病因，患者進行了徹底檢查，結果發現抗核抗體(ANA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)和抗磷脂抗體(APLA)未檢出。凝血酶原和激活部分凝血酶時間正常。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III均在正常范圍內，未發現V因子突變。
討論分析
網膜是指連于胃的腹膜結構，為一種特殊的韌帶。大網膜即胃結腸韌帶，由四層腹膜形成，是連接胃與橫結腸的類似圍裙狀的結構。小網膜即肝胃韌帶，是一連接胃小彎與肝臟的雙層膜狀結構。從解剖學上講，網膜是內臟網膜的褶皺，通過為內臟器官提供物理屏障和容納巨噬細胞來發揮免疫功能。
網膜梗死是一種罕見的急腹癥，約占急腹癥的0.1%，其癥狀與急性闌尾炎和膽囊炎相似。有報道指出，約有0.4%的被治療為闌尾炎的病例實際上發生了網膜梗死。肥胖是網膜梗死已知的危險因素，這可能與周圍脂肪對血管的壓迫有關。由于未知的原因，腹部右側大網膜更容易發生梗死，大網膜右側邊緣不穩定的動脈供應可能或可解釋這一現象。
多數網膜梗死病例是是在急診手術探查中被發現，一般主張手術切除梗死的網膜組織，手術切除梗死灶可迅速改善患者癥狀體征，患者康復較快、病程較短。腹腔鏡下切除梗死的局部大網膜能更有效減少術后盆腹腔膿腫、盆腹腔粘連、腸梗阻等并發癥。隨著對該病認識的不斷加深以及術前診斷率的提高，給予抗感染、補液、對癥等藥物保守治療也可治愈該病。病情較輕的患者保守治療后，局部的炎癥反應可逐步消退，大網膜逐漸回縮、纖維化，多數患者于兩周內基本康復，部分癥狀體征可延續數周。CT、B超復查可顯示包塊逐漸縮小、界限較清晰。
網膜梗死是一種罕見的但可導致右側腹痛的病因，了解這種情況對外科醫生和內科醫生都很有價值。急診腹部超聲檢查可能不能確診，因此，增強CT檢查是確診的首選。明確診斷后，病情較輕者可考慮藥物保守治療，但需密切觀察病情變化。對于診斷不明或保守治療后癥狀體征進一步加重者，應急診手術探查、明確診斷，及時切除梗死部分的網膜。
參考資料：
1.Gaba S,Gaba N,Gupta M (June 19,2020) .Omental Infarction Imitating Acute Appendicitis.Cureus 12(6): e8704. doi:10.7759/cureus.8704
2.陳建伯,王云玲,王志永.特發性大網膜節段性梗死診斷與治療.河南醫學高等專科學校學報.2016.28(3):176-178.