患者悄然“被研究”多家醫院違規使用無證試劑

　　繼“魏則西事件”牽出免疫細胞治療運用于臨床治療之后，未經注冊的體外診斷試劑被用于臨床診斷再次曝光。

　　今年年初，媒體報道稱，北京、上海、南京等地的多家知名醫院、研究所，近年來曾將本應“僅供研究”的未經注冊的體外診斷試劑用于臨床診斷。這些用于檢測人體體液等樣本的試劑，其準確程度極大影響了醫生下一步診斷。

　　記者調查發現，除了多家醫療機構使用“無證試劑”外，部分第三方檢測機構所使用診斷試劑的來源也存疑問。為全國16000多家醫療機構提供醫學檢驗外包服務的金域檢驗，今年3月份剛剛披露IPO申報稿。記者發現，金域檢驗的第二大試劑供應商上海曼貝生物技術有限公司生產或代理的發光試劑并未經過注冊。

　　近年來中國體外診斷產品行業雖處產業發展初期階段，但行業增速達到了20%以上，到2015年中國體外診斷行業規模已達到320億元。不過行業高速增長背后，無證試劑已成為行業發展的隱患。

　　研究變診斷

　　體外診斷行業的這次巨變，源于近兩年以來國家食品藥品監督管理總局(以下簡稱“CFDA”)對全國體外診斷試劑生產、經營企業以及醫療機構的排查行動，而排查結果顯示，體外診斷試劑龍頭企業以及全國最知名的醫療機構都牽涉其中。

　　2014年、2015年，北京協和醫院、上海兒童醫院、中國醫學科學院皮膚病研究所，也被當地食藥監部門發現使用賽默飛世爾科技(中國)有限公司(以下簡稱“賽默飛”)的無證器械，北京協和醫院還因此被行政處罰35.28萬元。

　　中國體外診斷產品商業企業協會一位會員李強(化名)用“震驚”這個詞來表達自己對這個事件的看法。他告訴記者，體外診斷這個行業目前仍保持以20%的增速快速發展，跨國企業沒有必要也沒有動力冒險去向醫療機構銷售無證試劑，因此發生這樣一件事，行業里很多人都難以理解。

　　CFDA于2007年4月通過的《體外診斷試劑注冊管理辦法(試行)》(國食藥監械[2007]229號)第十五條規定，“僅用于研究、不用于臨床診斷的產品不需要申請注冊，但其說明書及包裝標簽上必須注明‘僅供研究、不用于臨床診斷’的字樣”。這等于在當時為未注冊的試劑留下了一道“口子”。直到2014年6月，這一條才從新修訂的《體外診斷試劑注冊管理辦法》中被刪去。

　　在此7年間，有生產企業利用該條規定，所生產的體外診斷試劑并未注冊，且僅在包裝盒上標示“僅供研究、不用于臨床診斷”字樣。這種不完全合規的試劑以“科研”名義被銷售給二級甚至三級醫療機構，進而用于臨床診斷。

　　李強告訴記者，未經注冊的體外診斷試劑，只有具備臨床試驗資質的醫院才能作為實驗教學使用，一般不會流入臨床診斷，賽默飛出現這樣的事件當屬個案。

　　2014年3月13日，CFDA《關于印發醫療器械“五整治”專項行動方案的通知》明確了使用無證產品的處罰依據。針對醫療機構使用無證體外診斷試劑的，依照《醫療器械監督管理條例》第四十二條進行處罰，并通報同級衛生主管部門。

　　對于排查結果，賽默飛向本報回復郵件稱，公司產品及解決方案一貫遵守中國各項法律法規。對于所有科研用過敏原試劑，除了在產品說明書和產品包裝上顯著標明“僅供研究，不用于臨床診斷”字樣外，還在產品正式銷售前與客戶簽署相關科研協議，并明確告知僅限科研項目而不能使用于臨床診斷。

　　對于未經注冊的試劑，賽默飛表示此類科研用過敏原試劑均已獲得歐盟CE認證，并在歐盟及其他國家正常銷售。在中國，因為擔心部分科研用過敏原試劑被用于臨床診斷，賽默飛自2016年4月起在全國范圍內停止了科研用過敏原試劑的銷售。未來將繼續積極配合食藥監部門，并加強審核措施，確保所有產品的銷售都符合中國的法律法規。

　　低風險誘惑

　　不過，對于CFDA的排查結果，北京鼎臣醫藥管理咨詢中心創始人史立臣也有自己的解讀。

　　他認為，不排除大型跨國企業利用我國針對臨床試驗監管不嚴，以及對受試者有害賠償責任過低的漏洞，與大型公立醫院合作，獲取大量實驗數據。

　　一般來說，國外在執行臨床試驗前，試驗主持者必須向受試者做翔實、充分的試驗說明，并告知發生副作用與危險的可能，讓受試者在自由意志下做出最有利于其本身的決定。而且，受試者即使簽署了同意書，有些權利仍受到保障，如可隨時詢問該藥物或試劑最新的研究進展，可隨時了解發生不良反應后醫生將如何處理等。

　　此外，受試者也有權利隨時無條件地撤回同意書，退出臨床試驗。試驗主持者在擬定知情同意書時，會把所有可能發生的意外和風險都交待清楚，以此保障受試者權益，并降低研發者該承擔的風險。一旦發生意外，則由保險公司負責賠償。

　　“在中國，由于對受試者醫療賠償低，醫院很難招募到大量的受試者，因此有的醫院甚至在患者不知情的情況下做起了臨床試驗。而一旦出現醫療事故，有的醫院也會主動遮掩。”史立臣告訴記者。

　　2013年，全國衛生產業企業管理協會常務副秘書長范浩信曾公開表示，外國藥企選擇中國作為臨床試驗基地，與中國受試者缺乏維權知識和意識有關，尤其在農村地區，加之國內對藥品臨床試驗的監管力度明顯不及歐美國家，導致藥企對試驗不良后果所承擔的成本大大降低。

　　跨國企業由于很多試劑都已經在其他國家做完了臨床實驗，并已經被批準上市，安全性應該有一定保障。但是這些試劑進入中國市場，仍需要經過我國CFDA的注冊批文。

　　李強告訴記者，這些跨國企業的試劑進入中國，需要在符合要求的市級疾控中心、專科醫院等進行臨床試驗，并做好臨床結果的統計工作，以便于形成臨床報告。每種試劑批文至少得花費6萬~8萬元，一般跨國企業的試劑都是以幾十種為一個組合進行注冊，所以僅這一套試劑的批文費用就得幾百萬元，而審批時間大概需要接近兩年時間。

　　史立臣告訴記者，很多大型跨國企業更看中臨床試驗質量和進度，中國的病人比較多，疾病種類多，病人受其他藥物或試劑的影響也比較少，更易于觀察試驗效果。但是由于中國患者很難清楚地了解到藥物或試劑的不良反應，對于臨床試驗很抵觸，一些不規范中介會向受試者隱瞞臨床試驗的危險性。

　　“事實上，CFDA向上海兒童醫院、協和醫院這種知名醫療機構進行通報和處罰，已經說明了事態的嚴重性。但是處罰結果明顯偏輕，且對上游生產企業并沒有罰款措施。這是否會助長上游試劑生產企業加大將無證試劑推向臨床診斷的動力呢?”史立臣表示。

　　自去年以來，全國范圍內已經開展了體外診斷試劑風險排查工作，僅福建省就有570家企業及單位被責令整改，其中整改生產企業24家、經營企業125家、使用單位421家。這次排查也被稱為全國體外診斷試劑史上最大的核查風暴，不過最終結果卻并未出現較大的處罰數額。

　　監管困境

　　使用無證試劑，醫療機構或許有更多的動力。

　　記者了解到，由于國家陸續取消公立醫院15%的藥品加成，以前依靠以藥養醫的日子一去不復返。很多中小醫院希望借診斷及醫療服務來保持醫院的營收平衡。

　　據記者調查，北京部分一、二級醫院在“以藥養醫”的時代，很多體外診斷的業務都是交給第三方醫檢公司去做，不過近兩年以來，醫院在不斷收回診斷業務，希望借此來抵消因取消藥品加成而帶來的收入銳減。比如，血常規檢查以前只有少數幾項能夠在該醫院做，如今類似于癌癥檢測等比較復雜的檢測，醫院也通過購買試劑及設備進行篩查業務，整套血液篩查大概需要花費2000多元，一些醫院領導們甚至鼓勵大夫給患者開診斷的方子。由于北京醫保支付對這些檢查也進行了全覆蓋，患者實際只需要花費10%的檢測費用，因此患者在該醫院檢查的人數有增無減。

　　目前，醫療機構與第三方醫檢的競爭在全面取消醫藥加成之后將會變得更加激烈。

　　全國最大的第三方醫檢機構金域檢驗于今年年初發布了IPO招股說明書，該公司2014年度及2015年1~9月營業收入18.24億元和17.11億元，凈利潤達7886.27萬元和1.13億元，不過隨之而來的也是巨大的成本。從公司利潤表可以看出，營業成本以外的其他費用占據了金域檢測大量的成本。金域檢測2013年和2014年的主營業務毛利潤分別為5.97億元和8.3億元，毛利潤隨著產能擴充增長明顯，但是最終體現在凈利潤上的業績則并不好看，主要是銷售費用和管理費用上無法有效進行節制。

　　金域檢驗在全國的27個省會城市(包括香港)擁有省級中心實驗室，可檢測2200余項檢驗項目，每天為30個省(直轄市、自治區、特別行政區)的16000多家醫療機構提供醫學檢驗外包服務，覆蓋全國98%人口所在的區域。廣大的業務區域范圍也意味著金域檢驗要支付巨大的銷售成本和管理成本，這兩部分費用在實力極強的大型公立三甲醫院面前，前者可以省去，后者則可以隨醫院體系的綜合管理而抵消。

　　“因此，公立醫院肯定會把檢測這塊蛋糕搶回來。此外，由于患者對公立醫院的信任程度更高，一些大型公立醫院的全年門診量甚至高于金域檢驗所有檢驗中心全年的業務量，因此大型公立醫院在試劑的議價能力上也會超過第三方醫檢機構。”史立臣告訴記者。

　　不過，與第三方醫檢的商業用途不同，很多公立醫院在開展體外診斷業務的同時，本身還具備開展無證試劑臨床科研的資格，是否尊重患者的知情權，是否將其用于診斷依據，以及是否向患者收取診斷費用，這些都讓無證試劑監管變得異常艱難。